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1、房颤的抗血栓栓塞,北京协和医院 吴 宁,房颤中关键问题-保护脑,NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞0年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5% 致残率：永久性 25-50% 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40% 90年代临床大试验开始重视 鉴别诊断其它脑血管病变,AF-预防血栓栓塞 (1) 流行病学资料2,AF卒中率-心脏情况相关 “孤立”AF(75岁占半数，老年女性致残主要原因 HCM AF常伴发，卒中及体循环栓塞 2.4-7.1%/年,NVAF中防治血栓栓塞(卒中) 试验及处理,一级预防 阿斯匹林 2 华法令 5 二级预防 1 荟萃分析 含一级和二级 1
2、随诊时间 仅1-2年，最长2.2年,1989-1992,(2) 危险因素,危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4 高龄 (每10年递增) 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5,1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险,(来自5个一级预防试验中治疗对照组),(2) 危险因素,TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC 心源性栓塞 主动脉硬化班块 LAA功能 血流速 TEE(食管)：指导复律,2. 超声心动图,脑栓塞-危险因素分层,危险因素 栓塞率(%/年) 高危 1. 血栓栓塞或TIA
3、 史 12% 2. 高血压病，SBP160 6% - 7% 3. LV功能，心衰 6% - 7% 4. 高龄 (75)尤其女性 5. 瓣膜病或人工瓣膜 中危 1. 糖尿病 8% - 9% 2. 冠心病心功能代偿 3. 65-75 岁 4. 甲亢 低危： 65岁，无以上情况,(2001 ACC/AHA/ESC 房颤处理指南综合-5000例, -200例卒中，随访2年),华法令，阿斯匹林与安慰剂的比较,NVAF预防抗血栓,药物 栓塞事件(%年) RR(%) p值 华法令 1.4 (80%) 对照 4.5 68 0.001 40+% 阿斯匹林 6.3 21 对照 8.1 = 0.05,结论：预防血栓
4、栓塞事件: 华法令- 重要地位 阿斯匹林- 中等效果。,一级临床试验 (n=6500+，65-80岁),AF 抗凝治疗-脑卒中及颅内出血,严重出血因素 (颅内, 需输血),各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% 75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 高龄,抗凝剂靶剂量-抗血栓与出血间平衡 (INR 1.6-2.5 成年人未获充份效果),AF抗血栓治疗建议(I 级建议) -基于危险分层,60岁,
5、无心脏病 阿斯匹林 325mg/d / 不用 60岁, 有心脏病,无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, 无危险因素 阿斯匹林 325mg/d 60-74岁, +糖尿病/冠心病 华法令 (INR 2.0-3.0) + 阿斯匹林 81-162mg/d(IIb)(酌情) 75岁及以上，尤其女性 华法令 (INR 2.0) HF 华法令 (INR 2.0-3.0) LV0.35 甲亢 风心病-(二狭) 华法令 (INR 2.5-3.5,或更高) 人工瓣膜 既往栓塞史 食管超声-持续心房血栓,AF 抗凝治疗具体问题,需要停药： 无人工瓣：1 周 高危： 1周, 肝素(普通/低分子) -
6、皮下/静脉 低分子肝素更优越(长效，吸收排泄，利用率，副反应少) 阿斯匹林：效果少。可能较佳于高血压/糖尿病中缺血卒中 慢性房扑 不少见-749,988住院老年(2001)：AF:17,413, AFL:337,428 卒中危险与正常窦律比较：AF 1.6倍,AFL 1.4倍 慢性AFL不多：建议防止血栓栓塞与AF同,无危险因素为何可以接受 阿斯匹林 325mg/d,原发事件 (缺血卒中，致残，TIA) 卒中/栓塞 2.2%/年 (95% CI 1.6-3.0%) 颅内出血 0.1%/年， 非CNS出血 0.6%/年 高血压史 (46%) 有 无 年事件率 3.6% 1.1% 致残卒中 1.4
7、% 0.5%,SPAF III 亚组-低危防治血栓 (n=892) AF1年内无危险因素， 之后6.5%出现危险因素，改药。共随诊 2 年,非调整华法令?,华法令 华法令+阿斯匹林 RRR p (年率) (INR2-3) (低剂量 + 325mg/d) TEE SEC 4.5% 18.2% =0.09 LAA(TE+SEC) 4.0% 15.0% =0.004 事件 1.9% 7.9% 740.0001 致残 1.7% 5.6% =0.0007 死亡(血管) 6.4% 11.8% =0.002 严重出血 2.1% 2.4% 颅内出血 0.5% 0.9%,有危险因素者：低剂量华法令/合并阿斯匹林
8、： 不足以防止血栓栓塞，摒弃不用,SPAF-III: (1044例+ 1危险因素),Lancet 1996; 348: 633,TEE指导下早期复律与常规抗凝 比较(前期试验),TEE新发现：血栓13% LAA 6例，RA 1 例 SEC阳性 79% LVEF, LA大 LAA内 SEC 83%. 抗凝6周, 50% 仍存在 TEE 阴性: 直接复律，随诊1 月无栓塞事件 (电，药，自行) TEE阴性 正规抗凝 住院日期 0.20.4月 1.20.9月 p0.01 1月仍SR 75% 45,Assessment of Cardioversion Using Tranesophageal Ech
9、ocardiography AF 2天，126例。 TEE 阴性转复，阳性正规抗凝,ACUTE,好处- 早复律，电重构，复犯，延长窦律时间,AF复律-抗血栓处理建议,AF 时间 不用抗凝 用抗凝 48 h ( 50%自行复律) 0.8% 48 h 4.5-7.1%， 0-1.6% 抗凝处理 AF 48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周 AF 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查- 无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 有血栓/SEC 充份抗凝： 华法令-前 3 周, 后 4 周, 心内膜损伤， 血流淤滞3天形成(SR时)，机化15天， 顿抑恢复，高凝月,栓塞率：,抗血栓栓塞-现存问题,90年代RCT：病例可比性差,设计条件受限 老年AF 无症状AF： PAF中无症状12倍有症状, 发作时间短 不利处： 新栓仍有，应抗凝 (足量阿斯匹林) 可能导致 TCM 治疗： 心律平/心得安 1-4 周 无症状AF减少，分别 74%27%; 53% 24% 新，静脉/口服，合并药物,
