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1、剖腹探查术,【适应证】 1.腹部损伤 有明显腹膜炎症状，腹腔穿刺抽出胃肠道内容，或x线检查有气腹者。 失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。 胃肠道有出血或胃管内抽出血液者。 腹壁损伤在清创时，发现损伤已深及腹腔者。 腹壁伤口有气体、血液、尿液、胃肠内容或胆汁流出者。 2.急性弥漫性腹膜炎 弥漫性腹膜炎诊断不明而无局限倾向者。 虽然腹膜刺激征不明显，但经腹腔穿刺证明有渗出液，而发病后病情恶化迅速者。 急性腹膜炎在非手术治疗过程中，出现下列情况者：病情未见好转；病情有所加重；体温逐渐上升；白细胞总数及中性细胞不断增高；有休克趋势。 下列原因引起的腹膜炎，应采用非手术治疗：急性水肿性胰腺炎无并发症者；
2、原发性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。,剖腹探查术,3.急性上消化道出血 合并休克，非手术治疗病情不见好转者。 急性上消化道出血，经三腔管压迫并输血后，出血暂停，但放松三腔管压迫后又有出血者。 急性上消化道出血，在非手术治疗下时好时犯，治疗效果不稳定者。 过去曾有多次类似出血史者。 4.腹部肿块 腹部有明显肿块，部分边缘明确，有关检查未能判明肿块的性质、部位及范围。 腹部肿块经短期治疗观察，情况未见改善。 腹部肿块有比较明显的症状，如腹痛、发热，但因病情不能行有关检查，且急待解决者。 腹部肿块病情突变，无法进行应有的检查者。 凡疑有下列情况，不应手术，应反复检查，查明情况后再行处理：异位
3、肾；多囊肾；多囊肝；代偿性肝肿大；妊娠子宫；膀胱尿潴留；大块粪结石；晚期癌肿腹腔内转移；肠系膜淋巴结结核；或慢性淋巴结炎。 5.急性肠梗阻 急性肠梗阻，有腹膜炎体征，疑有肠绞窄者。 急性肠梗阻，合并休克。 急性肠梗阻，经非手术疗法治疗后病情未见好转，甚至有所加重者。 急性肠梗阻，经非手术治疗时好时犯，效果不稳定。,剖腹探查术,【术前准备】 1.脱水的病人应快速输注生理盐水，纠正水、电解质平衡失调。 2.失血病人除输注生理盐水外，尚需快速补充全血、血浆、右旋糖酐等扩容剂。 3.病程长者宜适当补充钾离子。 4.胃肠减压，消除腹胀，以利于术中操作和术后恢复。 5.使用抗生素防治感染。 6.镇静、止痛
4、，使病人精神安宁。 7.备血。 8.腹部外伤 合并休克时，快速输血；无休克时也应输液。输血、输液以经上肢静脉为妥，以防万一下腔静脉损伤时流入腹腔。开放性外伤有肠道脱出时，应用湿纱布保护，不宜送回腹腔。枪伤只有入口时，应作x线摄片，明确子弹、弹片所在部位，以判断弹道所经之处有何脏器可能受伤。 9.急性弥漫性腹膜炎 病因不明时作好下列检查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔冲洗液检查；阴道后穹窿穿刺液检查；x射线检查；心电图检查。一般均有全身中毒症状和水、电解质紊乱，应予积极纠正。禁用灌肠。 10.急性上消化道出血 术前检查：肝功能测定；钡餐透视，了解食管有无曲张静脉；b超检查肝、脾及胆囊情况；血小板计数
5、及出、凝血时间；纤维胃镜检查。进行短时期非手术治疗：除采用输血外，静脉给予止血药物及血管收缩剂；应用三腔管压迫止血；通过胃肠减压管冲洗胃腔，对胃出血病变有良好止血效果。 11.腹部肿块 术前检查：胃肠钡餐透视；静脉或逆行肾盂造影；b超检查；ct检查；内窥镜检查；有关腹腔动脉造影。肠道准备：术前2日用无渣饮食，服缓泻剂，术前清洁灌肠；口服新霉素，每日24g，共23日；上腹部肿块要放胃管，下腹部包块要插导尿管，使胃及膀胱排空，以免妨碍探查。 12.急性肠梗阻 术前检查血清钾、钠、氯，二氧化碳结合力，x线腹部平片等。重点在纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。 【麻醉】 病情较好时，可用连续硬膜外麻醉；如血
6、压偏低，情况较差的，可用全麻；病人一般情况差或有休克者，用局部麻醉较为安全。,剖腹探查术,【手术步骤】 1.体位 平卧位。 2.切口选择 一般切口应选择在最靠近病变的部位。 腹部损伤的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或经腹直肌切口，便于需要时向上下延伸，或向两侧横行扩大。对胸腹联合伤，如胸腹部均需手术，以尽可能不作胸腹联合切口，而于胸部及腹部分别作切口为宜。尽可能避免以创口作切口，以免术后切口感染或裂开。 急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在脐上，下2/3在脐下。切口的长度以能容手进入腹腔为适宜，然后再根据需要作适当延长。 急性上消化道出血的剖腹探查常采用上
7、腹部正中或正中旁切口。必要时作横形扩大切口或胸腹联合切口。 腹部肿块的探查切口应根据包块的所在部位及可能涉及的脏器来决定切口。一般正中或正中旁切口较横切口用得多。右上腹肿块可能涉及肝脏时，还应准备作胸腹联合切口。 肠梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口为宜。 3.切开腹膜时的观察 切至腹膜外时，应注意观察。腹腔内出血常可透过腹膜呈现蓝色；弥漫性腹膜炎的腹膜有充血、水肿的改变。切开腹膜时，应注意有无气体逸出，腹腔内有无积液，辨别积液的气味、颜色、数量及性质。如有血液流出，说明有实质性脏器或血管破裂，在女性病人还应考虑有子宫外孕破裂可能；如有气体或胃肠道内容涌出，即有空腔脏器穿孔；如系粪样物或有
8、粪臭者，则病变多在结肠或阑尾；如有胆汁样液体溢出，表示胆道或胃、十二指肠有病变；如有米汤样液体应注意是否回肠有伤寒穿孔或有腹膜结核；如腹腔内有血性浆腋性液体溢出，则可能有内脏血液循环障碍（肠系膜血管栓塞、绞窄性肠梗阻、卵巢囊肿蒂扭转等）。此外，应搜集部分液体作涂片及培养，明确病原菌及对抗生素的敏感情况。 4.清除腹腔内血液及渗液 进入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹内的血液、胃肠液或渗出液。有大出血时，应在抽吸血液的同时用手压迫出血处控制出血，如肝破裂时压迫肝门、脾破裂时压迫胰尾部。如是，才能减少失血量，挽救病人生命，显露术野，便于探查和操作。 5.探查 清除腹腔内积液或积血后，即可探查腹腔内病变。
9、探查部位、步骤和重点，可根据具体病情来定。应先探查正常区，最后探查病区。探查应轻柔细致；应特别注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小弯部、贲门附近以及十二指肠、结肠的腹膜后部位。,剖腹探查术,一般 腹腔 探查 次序 如图 所示,剖腹探查术,肝脏探查： 用手在显露的肝面上滑动，触摸其韧度，配合视诊，探查肝脏有否损伤、炎症、囊肿、癌肿、硬化或结石,剖腹探查术,食管裂孔：对上腹部有疼痛和胀感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔（位于膈肌上，位置大约平对第10胸椎。是食管下行通道 ）疝的病人可呈这些症状。先用拉钩将肝左叶拉向右上方，用手将胃贲门推向左下方，即可显露贲门部。而后用右手指触诊有无腹内脏
10、器经食管裂孔进入胸腔，注意有无肿瘤及炎症病灶；并注意肝左叶有无肿块及转移癌病灶 。,剖腹探查术,脾区：腹部外伤病人，应常规检查脾区。脾包膜下破裂，不一定呈现腹腔积血，只有在触诊脾脏时，才发现有包膜下积血，这时也应行脾缝合修补或切除术。此外，还须检查结肠脾曲有无肿瘤等病变。,剖腹探查术,胃：用右手触诊自贲门至幽门的整个胃前壁，大小弯，网膜及淋巴结。然后在小网膜下作一切口，并从胃大弯处分开胃结肠韧带，对胃后壁及胃床本身进行探查。,剖腹探查术,十二指肠：沿幽门向右，探查十二指肠球部有无溃疡病变。穿透性溃疡常有较重的粘连，穿孔性溃疡则周围有脓苔和渗出液。,剖腹探查术,胆道：先检查胆囊的大小、张力，有无
11、粘连、水肿、化脓、坏疽，腔内有无结石等。然后，用左手示指伸入网膜孔(winslow孔)内，触诊胆总管的粗细，有无结石，周围有无肿大的淋巴结、粘连或肿块压迫。,剖腹探查术,胰：提起横结肠，于横结肠系膜基部用手指向上后方按压触摸胰的头、体、尾部，了解其硬度，有无结节及肿块图1-8。于切开的胃结肠韧带口探查胰体部。必要时可分离十二指肠降部，以显露胰头部图1-9。,剖腹探查术,小肠：将横结肠及其系膜拉向上方，确诊十二指肠悬韧带（treitz韧带）后，提出十二指肠空肠曲，根据病情需要，从空肠起始部依次一直检查到回盲瓣。在检查小肠的同时，检查相应的肠系膜有无血液循环障碍等情况。检查时，应及时将检查过的肠段
12、送回腹腔。,剖腹探查术,阑尾和升结肠：急性腹膜炎时要特别注意阑尾。先找到回盲部，顺结肠带向盲肠顶端寻找，即可见到阑尾。然后，探查升结肠，并注意右肾和右输尿管有无病变图1-11。,剖腹探查术,横结肠和大网膜：提起大网膜和横结肠向上翻起，检查大网膜有无坏死或转移癌灶，有时大网膜与其他脏器发生粘连，还需检查可能引起的内疝、肠梗阻等。再自肝曲至脾曲检查横结肠有无肿瘤、狭窄或梗阻。,剖腹探查术,降结肠、乙肠结肠和直肠：着重注意探查有无狭窄、梗阻、肿块、炎症病变和憩室等，并同时探查左肾和输尿管。,剖腹探查术,膀胱、子宫及附属器：术者手放入盆腔，检查膀胱。女性须查子宫、输卵管和卵巢情况；在疑及子宫外孕时，必
13、须检查附件图1-14。,剖腹探查术,腹部外伤探查原则：如腹腔内有大量出血，应首先寻找出血来源，控制出血，然后由出血脏器开始有步骤地探查其它各脏器。如腹腔内无出血，而有胃肠道内容和气体溢出者，则先探查胃肠道，然后再探查各实质性脏器。一般顺序是先探查胃、十二指肠、胆道、胰、空肠、回肠、结肠、直肠、膀胱等，后检查肝、脾，最后探查盆腔脏器和腹膜后脏器。,剖腹探查术,急性腹膜炎探查的注意点：应先探查正常区，最后探查病区。大网膜常粘附于病变严重处，脓苔处多为病灶所在处。大网膜和肠系膜上有皂化点是急性胰腺炎的特有表现；如有肠壁充血、水肿肥厚、肠管膨胀应考虑肠梗阻的可能。,剖腹探查术,急性上消化道出血探查的步
14、骤： 1)首先检查是否是胃十二指肠溃疡或食管静脉曲张出血。进入腹腔后，检查有无腹水，肝、脾是否正常。初步判断有无食管静脉曲张存在。再从胃幽门部沿胃大小弯向贲门探查有无溃疡，这是判断胃十二指肠溃疡出血的最直接方法。容易疏忽的溃疡在胃后壁、贲门和胃底部，必要时应该进入小网膜囊，用手从胃后壁探查。穿透胃后壁进入胰的胃溃疡，只有在这种情况下才能被发现。从幽门部详查到贲门部，可发现由于胃癌而引起的大出血，这也是上消化出血的常见原因之一。,2)当上述探查阴性时，应即探查胆道。胆道有出血时，常具有胀满血液的胆囊及胆总管。穿刺吸取胆囊或胆总管内获得血液或血性的胆汁，可以确定胆道出血。注意穿刺胆总管时不宜过深，
15、以免误入门静脉，造成判断错误。 3)溃疡除可以发生在十二指肠球部外，也可发生在十二指肠其他部位。因此，如胆道探查阴性，应探查全部十二指肠。方法为在十二指肠降部外侧切开腹膜，分离进入降部后侧；通过切开横结肠系膜根部右侧，可以显露十二指肠水平部；沿水平部下缘深入即可到达水平部后部。这样可以摸清十二指肠的一、二、三段有无溃疡、肿瘤或憩室。这些都可以是大出血的原因。4)近十二指肠悬韧带的空肠上段病变（结核、肿瘤、憩室、异位胰等）。有时也是上消化道大出血的原因，不能遗漏,5)上述检查均为阴性时，应切开胃前壁探查胃内。胃前壁的切口应大些，如胃内有大量积血，应迅速吸尽排空，用牵引器将胃壁切口拉开，使胃内大部
16、分清晰可见。如探查时出血尚未停止，即可见出血处不断涌出鲜血。若不能直视到出血点时，可先判明出血来自贲门还是幽门方向，以便进一步向上或向下检查出血所在。食管静脉曲张出血，可见血液不断自贲门流入胃内，可见贲门处粘膜下曲张静脉粗如小指，与肛道内痔相似。还应注意贲门部有无呕吐引起的裂伤、溃疡或肿瘤，手指由贲门伸入食管下端检查，可以测到一些线索。胃内除溃疡外，引起出血病变还有出血性胃炎、应激性溃疡及动脉硬化引起的小动脉破裂。,剖腹探查术,6)食管下端及胃内未发现问题时，可通过幽门探查十二指肠有无病变。用手指经幽门进入十二指肠内，用另指在外作对合检查。也可用一胶皮导管通过幽门插入十二指肠内，吸尽积血，然后逐段抽吸以确定出血部位，明确部位后再切开十二指肠前壁寻找出血病变。亦可通过幽门插入纤维胆道镜进行检查。 7)异位胰是易被发现的出血原因之一。异位胰位于粘膜下，外表略高于四周，色泽较淡、质软，在出血停止时易被忽视，因此须细致寻找。,腹部肿块探查的方法：探查的目的是在于明确肿块的性质和来源，肿块与周围脏器或组织的关系及能否被切除。在进行局部探查之前，可根据需要作附近或有关部位的探查，避免把注意力一下集中于局部，而忽略四周的重要变化。恶性肿瘤要查明肝脏有无转移，直肠前及腹膜有无转移。发现已有多处转移的恶性肿瘤时，不应再行局部深入的探查。,
