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1、,神经病学教研室,第十四章 头 痛,头痛是指局限于头颅上半部的疼痛。是临床常见的症状。,第一节 概 述,本 章 重 点,1 偏头痛的概念，有先兆偏头痛 的临床表现、治疗。 2 紧张性头痛的概念、临床表现和治疗。,头痛的病因,1 颅内病变,2 功能性或精神性疾病,3 全身疾病,颅内： 、神经及其 神经节、导水管周灰质 、丘脑感觉核 颈内A近端和颅底A及 分支、硬脑膜A；颅内 大静脉窦及主要分支 颅底硬脑膜,颅外： 颈23神经 头皮、皮下、帽状腱 膜和骨膜 头颈部血管、肌肉 五官黏膜。,头部的痛敏结构,轻、中和重度,急、亚急和慢性,头痛的分类,发病缓急,严重程度,病 因,原发和继发性,诊 断,病史
2、特点 家族史、平素心境和睡眠 发病特点：发病时间、性质、部位、缓急及加重的因素 先兆及伴发症状 对日常工作和生活的影响 体格检查 辅助检查,治 疗 原 则,1 减轻或终止症状 2 预防复发 3 病因治疗,偏头痛(Migraine)是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛 它是临床常见的特发性头痛，540%的发病率，西方为10%。,第二节 偏 头 痛,病因及发病机制,遗传：60%-家族史。亲属约为36倍。 内分泌与代谢：女性易患，月经期易发作，妊娠 期或绝经后发作减少或停止。部分食物或药物 其他：情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、 气候变化、精神刺激等,血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说 5
3、-HT能神经元异常学说,发 病 机 制,血管源性学说Harold Wolff (1963)提出先兆-颅内血管收缩头痛-颅外血管扩张,发病机制,神经源性学说 偏头痛是由于大脑皮层或下丘脑放电所致 支持点： EEG偶尔可见痫性波及慢波 丙戊酸钠可预防发作 皮层通过蓝班儿茶酚胺能神经元中缝核5-HT神经元调节大脑微循环,发病机制,三叉神经节三叉神经SP, CGRP, VIP硬脑膜神经源性炎症 (血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒)致痛物质,大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核,三叉神经血管 反射学说,发病机制,发 病 机 制,5-HT能神经元异常学说： 偏头痛急性发作时血小板5-HT减少，尿中排泄增加
4、 部分激动剂和5-HT拮抗剂可抗偏头痛。,临 床 表 现,一般特征 儿童和青年期(1040) 女男，多有家族史 有先兆者约10%， 恶心、呕吐、畏光或(和)畏声、倦怠等是常见伴发症状 发作频率从每周至每年1次至数次不等,典型偏头痛,有先兆普通型,无先兆特殊类型：偏瘫型；基底型；复杂型； 晚发型；眼肌麻痹型；偏头痛等位发作；偏头痛持续状态,一,二,三,四,主要临床类型,1：先兆期：数分钟至1小时，复杂性偏头痛时间较长,视觉先兆,躯体感觉,运动障碍,典型偏头痛的临床表现,2：头痛期： 多一侧眶后或颞部搏动性或钻痛，可一或双侧额部、全头部及枕部。 272小时，儿童28小时 常伴恶心、呕吐、畏光、畏声
5、、颞动静脉突出等 活动或摇动头颈部加重，睡眠后减轻,典型偏头痛的临床表现,3：头痛后期 疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状，12天,典型偏头痛的临床表现,最常见类型，占偏头痛的80% 缺乏典型先兆 常为双颞部及眶周疼痛,典型偏头痛的临床表现,偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经功能缺失1：眼肌麻痹型偏头痛 多有普通型偏头痛史 痛侧脑神经麻痹，动眼神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现眼球运动障碍，持续数小时至数周不等。 多次发作后瘫痪可持久不愈。,特殊类型的偏头痛,2：偏瘫型偏头痛 多儿童期发病，成年期停止 可为偏头痛的先兆症状，也可单独发生 可伴有偏侧麻木、失语 偏
6、头痛消退后可持续10分钟至数周 可分二型：家族型（常显，钙通道突变）、散发型（交替发作）。,特殊类型的偏头痛,3：基底型偏头痛 儿童和青春期女性较多 多见视觉先兆，椎基底动脉缺血症状，持续2030分。 后枕部搏动性疼痛，常伴恶心和呕吐,特殊类型的偏头痛,4：晚发型偏头痛 45岁后 发作性头痛，可伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次的神经症状基本相同 持续1分钟至72小时,特殊类型的偏头痛,5：偏头痛等位发作： 多见老年和儿童 出现眩晕、恶心、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或(和)关节疼痛，及情绪不稳、梦样状态等 可无头痛发作或与头痛发作交替出现,特殊类型的偏头痛,偏头痛持续状态,发作持
7、续 72小时以上，但期间 可有短于4小时的缓解期,1：临床表现 2：家族史 3：神经系统体检和辅助检查正常， 4：麦角胺或曲普坦实验治疗 5：排除其他疾病通常可做出诊断,诊 断,无先兆的偏头痛诊断标准： 1符合下述24项，发作至少5次以上 2如果不治疗，每次发作持续472小时 3具有以下特征，至少2项：a 单侧性；b 搏动性；c 中重度影响日常活动；d 活动后头痛加重,国际头痛协会(1988)诊断标准国,4 发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声 5 排除引起继发性头痛的各种原因,国际头痛协会(1988)诊断标准,有先兆的偏头痛 符合下述2项，发作至少2次 1、具有以下特征，至少3项： a
8、 表现为局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一次或一次以上的完全可逆的先兆症状； b 至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状； c 先兆症状持续时间60分钟； d 头痛在先兆之后，先兆症状与头痛发作间无间歇期（ 60分钟）。,国际头痛协会(1988)诊断标准国,2、排除引起继发性头痛的各种器质性原因,国际头痛协会(1988)诊断标准,非偏头痛性血管性头痛：无典型的发作过程。部分病历有局限性神经功能缺失的体征和症状，影象学可发现病变 丛集性头痛：少见的发作性眶周剧烈头痛。特点是反复，密集成串（数周至数月），几乎每次同时间同侧发作， 2050岁常见，男性居多
9、，每次数分2小时，头疼剧烈，伴结膜充血流泪等交感神经刺激症状。治疗有吸氧，镇痛药，麦角，激素，睾丸素。,鉴 别 诊 断,痛性眼肌麻痹：Tolosa-Hunt综合征，海绵窦的特发性炎症。头痛表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴恶心和呕吐，数日后出现同侧眼肌麻痹。数日或数周缓解，可复发，激素有效。 偏头痛性梗死,鉴 别 诊 断,头痛发作期治疗 轻-中度头痛：对乙酰氨基酚；或非类固醇类抗炎剂；也可选用拟肾上腺素药物 中-重度头痛：麦角衍生物类；5-HT激动剂：曲普坦类 症状治疗：镇静止吐，,治 疗,头痛的预防性治疗：频繁发作（大于1次/周）；严重影响生活和工作；不能耐受急性期治疗。
10、消除或减少诱因 仍有发作者可酌情给予下列药物治疗：-受体阻滞剂、抗抑郁药和抗癫痫（丙戊酸）和钙拮抗剂等,治 疗,或紧张性头痛，也称肌收缩性头痛。 双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性头痛。 慢性头痛中最常见的一种，占头疼的40%,第二节 紧张型头痛,多20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，女性多见，约占75% 为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感等 位于双侧枕颈部、额颞部或全头部， 持续性，又称慢性每日头痛。,临床表现,临床表现,多有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状， 疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛。头颈、肩背部肌肉僵硬感，捏压感觉轻松 不伴恶心、呕吐、畏光或畏声等症状，头痛期日常生活
11、不受影响。,发作性TH： 要求发作至少10次以上，头痛时间180d/年，15d/月； 每次30分7小时； 具有以下2项：压迫、紧缩感；轻中度；双侧；活动不受影响；无呕吐 慢性TH：6个月内头痛时间 180d/年， 15d/月；余同上,国际头痛协会(1988)诊断原则,急性发作期：乙酰氨基酚和非类固醇性抗炎剂可缓解疼痛 预防性治疗选用阿米替林、百忧解、心得安。 失眠者可对症,治 疗,Intracranial hypotension headache,低颅压头痛是指脑脊液压力降低(70mmH20)所致的头痛，体位性，常在直立后15分内出现头疼或头痛加重，卧位后缓解或消失,第二节 低颅压性头痛,特发
12、性：血管舒缩障碍-CSF分泌与吸收异常 继发性：腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑膜脑炎等CSF分泌减少。CSF分泌减少颅压低脑组织移位下沉-颅内痛敏结构牵张。,病因及发病机制,各种年龄，原发性多为体弱女性 枕、额部多见，缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛 与体位变化关系明显，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换体位后15分钟内出现。 常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊,临 床 表 现,体位性头痛 头颅CT/MRI或同位素脑池扫描可明确病因，显示低颅压征象或CSF渗漏部位 腰穿CSF压力降低(70mmH20),诊 断,治 疗,病因 治疗,特殊治疗,药物治疗 对症治疗,1 偏头痛的概念，有先兆偏头痛的临床表现、治疗。 2 紧张性头痛的概念、临床表现和治疗。,本章重点,Thank You,
