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1、房颤抗凝何时柳暗花明,国家心血管病中心 中国医学科学院阜外心血管病医院 张 澍,我国著名心脏内科专家，中国医学科学院 国家心血管病中心、阜外心血管病医院教授、主任医师 孙瑞龙同志，因病医治无效，于2011年2月 7日17 时20 分在阜外心血管病医院逝世，享年83岁。,我国著名心脏内科专家，中国医学科学院 国家心血管病中心、阜外心血管病医院教授、主任医师 孙瑞龙同志，因病医治无效，于2011年2月 7日17 时20 分在阜外心血管病医院逝世，享年83岁。,AF+Stroke,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,内
2、容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,2010年ESC心房颤动治疗指南 血栓风险评分更新CHA2DS2VASc,2010年ESC心房颤动治疗指南 血栓风险评分更新主要风险/非主要风险,2010年ESC心房颤动治疗指南 抗凝治疗“新”策略,强调抗凝治疗INR达标2.0-3.0对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75-100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（a，B ACTIVE-A研究结果）,2010年ESC心房颤动治疗指南 抗凝治疗“新”策略,ACTIVE-A（不能或不愿使用华法林的患者）,房颤消融术后
3、至少给予2月华发林抗凝治疗两个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生CHADS评分 2的患者，术后应终身抗凝,消融手术后的抗凝 （HRS/EHRA/ECAS意见）,HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Ablation of Atrial Fibrillation,室率控制,节律 控制,卒中预防,药物性,非药物性,药物性Ca2+ 通道阻滞剂-受体阻滞剂洋地黄胺碘酮心功能稳定（EF0.4） 严格室率控制无益,氟卡胺 普罗帕酮 胺碘酮 索他洛尔 决奈达隆,2011 AHA 房颤治疗策略,射频消融,抗凝药物,华法林
4、达比加群,阿斯匹林氯吡格雷,更新,AF+CAS,Stroke高危？ CHADS21,出血高危吗？,是,否,三联抗栓治疗,双重抗血小板,BMS 1月,DES Cypher 3月TXAS 6月,AF+PCI 抗凝建议 - Circulation 2010;121;2067-2070,是,否,评估出血风险减少三联抗凝时间,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,目前是标准治疗，指南推荐级别高 适应证范围广泛：高危房颤，房颤复律，瓣膜移植，深静脉血栓，肺栓塞等 价格便宜,华发林抗凝治疗的优势,为Vit K拮抗剂，影响因素多，食
5、物、药物及其他 治疗窗口窄（INR在23之间）：疗效与出血共存 频繁抽血监测，增加费用，依从性差 频繁剂量调整：个体代谢基因型不同，达标需要的剂量不同 半衰期长由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者（52%）拒绝华法林抗凝治疗,华发林抗凝治疗存在的问题,最适 治疗窗口,INR,2,3,2.5,1.5,血栓栓塞事件,出血事件,关于INR的问题,如果INR达到治疗范围的时间3分的高危患者中24.8%的患者无任何抗凝治疗 在美国，适合抗凝治疗的患者中，1/3左右的患者没有用华发林,中国房颤抗凝治疗现状,华法林抗凝使用率极低2010年资料：13%的VKA， 65%的ASA CHADS
6、2评分3分的高危患者中11.7%的VKA 对患者教育不足 INR监测条件不够 医师对出血并发症顾虑大于抗凝治疗重要性认识,中国房颤抗凝治疗现状,对于依据危险评估确定抗凝治疗策略的认识不足CHADS2评分低、中和高危患者VKA治疗比例相似 13.7% vs. 13.7% vs. 11.7%,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,理想的新型抗凝药物,理想的抗凝药应该具有以下特点: 抗凝治疗效果好 具有良好的安全性，出血并发症低 服用方法简单 不需频繁监测,新的抗凝药物,TFPI (tifacogin),磺达肝葵钠 Idr
7、aparinux,利伐沙班 阿派沙班 依杜沙班 Betrixaban,达比加群 Ximelagatran,口服制剂,静脉制剂,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,Fibrin,Fibrinogen,AT,Adapted from Weitz & Bates, J Thromb Haemost 2007,利伐沙班（Rivaroxaban ） -有望替代华法林,证实有效性和安全性：深静脉血栓肺动脉栓塞急性冠脉综合征非瓣膜性房颤房颤预防血栓栓塞试验 （ROCKET AF） -2010年心血管/卒中领域十大研究进展,口服因子Xa抑制剂,华法林 目标INR 2.5 (
8、INR 范围 23),研究结束,利伐沙班 20 mg o.d.,CrCL 3049 mL/min: 利伐沙班 15 mg o.d.,随访,非瓣膜性 AF +既往脑卒中、一过性缺血性发作、栓塞病史,;或至少具有以下2 *项风险因素 :心衰 高血压 年龄 75 岁 糖尿病,0月,1232月,1333月,R,N = 14 000,ROCKET AF: 研究设计,2010年11月AHA会议上公布结果： AF患者中预防卒中与华法林疗效相当 严重出血发生率相似 无需剂量调整 无需监测INR,阿哌沙班（Apixaban ）,AVERROSE研究：不能或不愿意服用华法令的房颤患者中阿哌沙班预防血栓事件优于阿斯
9、匹林与华法林对照的房颤临床试验2011年底或2012年才能揭晓,口服因子Xa抑制剂,依杜沙班 Edoxaban,房颤抗凝治疗应用的III期临床研究：ENGAGE AFTIMI 48 正在进行,口服因子Xa抑制剂,达比加群酯（Dabigatran ）,2010年10月19日：FDA批准用于AF患者卒中一级预防 房颤患者抗凝试验RE-LY：达比加群 110 mg不劣于华法林150 mg优于华法林总出血发生率低于华法林大出血发生率相当,口服因子II抑制剂,内 容,房颤抗凝治疗“新”策略 华发林抗凝中的问题 中国房颤抗凝治疗现状 认识新的抗凝药物 未来的路何时柳暗花明？,未来的方向,1. 优化华法林抗
10、凝使用 更方便、快速、经济的INR监测方法- CoaguChek XS PT/INR 凝血分析仪 根据基因型选择初始剂量 评估出血风险，谨慎应用 适合中国人的抗凝强度（合理的INR值）,基因型对华法林应用剂量的影响 - CYP2C9和VKORC1基因,N Engl J Med. 2009;360(8):753-64.,华法林1周剂量 （mg）,抗凝治疗出血风险评估HAS-BLED 2010年ESC心房颤动治疗指南,ATRIA出血危险评分,低危 0-1 分, 中危 2-3分, 高危 4-10 分,ATRIA SCORE Bleeding Risk Index,CHADS2 SCORE,平衡脑卒中
11、和出血危险 -选择适当的药物和剂量,适合的抗凝强度 （INR 1.6-2.0）？,日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验INR 1.5-2.1 明确的抗凝效果INR 2.2-3.5 明显的出血并发症,中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)INR 1.6-2.0 VS 2.1-2.5 预防血栓无差异,未来的方向,2. 选择新的抗凝药物 达比加群酯 2011 AHA房颤指南再更新 利伐沙班 ROCKET AF 阿派沙班？ 依杜沙班？,未来的方向,3. 房颤治疗-维持窦性心律射频消融 - 地位有序中提升 决奈达隆 有质疑，有期待 4. 左心耳封堵 Protect-AF 研究LAA降低卒中不劣于华法林LAA出血性卒中低于华法林LAA手术并发症发生风险较高,小 结,对高危房颤患者重视华法林抗凝的必要性 优化华法林抗凝治疗 新的抗凝药物不断涌现，无需调整剂量，无需监测，可能替代华法林，但仍临床评价-还有很长的路 新的治疗方法 - 有期待，需评价,
