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1、,如何选择起搏器及起搏模式,北京医院 杨杰孚,起搏器的分类,生理性及非生理性 生理性： AAI、DDD、VDD等 频率适应性起搏 非生理性：VVI 起搏心腔 单腔 双腔 三腔,如何选择起搏器？,对于有起搏器治疗指征的患者： VVI（R）：慢性房颤 AAI（R）：SSS无AVB VDD（R）：窦房结功能正常的AVB DDD（R）：除慢性房颤以外的患者,如何选择起搏器？,慢性房颤： 单腔心室起搏 除慢性房颤外：房室顺序起搏 起搏器患者： 绝大多数应当： 用频率适应起搏,DDIR 13%,Any Dual 9%,No Preference 9%,VVIR 5%,DDD 5%,DDDR 59%,美国患
2、者选择的起搏方式,86%以上的患者选择双腔方式,VDD 0.2%,DDD 18%,VVI 76%,DDDR 2.9%,VVIR 2.9%,中国患者选择的起搏方式(MDT销售数据),只有21.1%的患者植入了双腔方式,频率适应性起搏器的植入情况,美国：占起搏器植入总数的95%以上 中国：占起搏器植入总数约30%,DDD vs VVI,DDD一定优于VVI吗？,DDD vs VVI,重要临床试验结果 MOST CTOP UKPACE,DDD vs VVI,Single-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricul
3、ar blockUKPACE investigatorsNew England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,随机、双盲、多中心（英国46家医院） 病例数：2021 VVI（R）：1009例 DDD（R）：1012例New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,入选标准 高度房室阻滞（II度及III度） 年龄：大于或等于70岁 排除标准 慢性房颤 心功能IV级 严重先心病 绝对卧床病人 肿瘤晚
4、期New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,植入时间：22/08/95 - 24/09/99 随访时间 死亡率：平均4.6年 其它心脑血管事件：平均3年 终点 一级：死亡率 二级：心衰、卒中、房颤、TIA等New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,结果(1):平均年死亡率 总死亡率 心室起搏组：7.2% 双腔起搏组：7.4% 心血管事件死亡率 心室起搏组：3.9% 双腔起搏组：
5、4.9% 均无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,结果(2):房颤平均年发生率 心室起搏组：3.0% 双腔起搏组：2.8%无统计学差异但前18月DDD组高于VVI组（P0.05) VVI（无频率适应）房颤发生率2.5%：与DDD比：p=0.04New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,结果(3):卒中、TIA、血栓/栓塞年发生率 心室起搏组：2.1% 双腔起搏组
6、：1.7%无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,结果(4):心衰、心绞痛/AMI年发生率 心力衰竭 心室起搏组：3.2% 双腔起搏组：3.3% 心绞痛、心肌梗塞 均无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,结果(5):并发症 术中 心室起搏组：3.2% 双腔起搏组：7.8% 术后出院前 心室起搏组：6.1% 双腔起搏组：10.4%P0.001New
7、England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,结论（1） DDD vs VVI： 死亡率 总死亡率 心血管病死亡率 无统计学差异New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155,DDD vs VVI: UKPACE,结论（2） 其它心血管病事件： 心衰、房颤、急性冠脉综合征 均无显著性差异 脑血管事件 卒中、血栓/栓塞、TIA 均无显著性差异 VVI（无频率适应） 卒中、TIA、血栓/栓塞显著增加（P21 岁 SSS患者，具备起搏治疗
8、指征 随机植入VVIR或DDDR 共随访六年,MOST 方案,Patients Undergoing Initial IPG Implant for SND n=2010,Dual-Chamber Pacing n=1014,Ventricular Pacing n=996,Follow for a median of 33 months and compare: Death from any cause or non fatal stroke Composite of death, stroke, or hospitalization for HF Atrial fibrillation H
9、eart Failure score Pacemaker syndrome Quality of Life,MOST 总死亡或中风,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,Months,Event Rate,P = 0.48 Adjusted P = 0.32,Ventricular pacing,Dual-chamber pacing,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST CHF 住院率,Lamas G, et al. N Engl J Me
10、d 2002; 346: 1854-62.,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,0.00,0.10,0.20,0.30,0.40,0.50,Months,Event Rate,P = 0.13 Adjusted P = 0.02,Ventricular pacing,Dual-chamber pacing,MOST 心力衰竭, 中风, 或死亡,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,MOST 房颤,Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.,DDD vs V
11、VI ：MOST 结论,DDD（R）vs VVI（R）： 二组死亡率相似 二组发生中风率相似双腔起搏的优势： 降低房颤的发生率,MOST 亚组-研究,假设: 对于正常QRS时限的患者，DDDR 起搏通常导致QRS时限延长，引起心室非同步：增加心力衰竭和房颤的危险性？,Sweeney MO, et al. Adverse Effect of Ventricular Pacing on Heart Failure and Atrial Fibrillation Among Patients With Normal Baseline QRS Duration in a Clinical Trial
12、of Pacemaker Therapy for Sinus Node Dysfunction. Circulation, 2003; 107: 2932,方法: 在MOST中，2,010名SND患者植入起薄器前从12导联EKG中获得基线QRSd.1332位患者基线QRSd 120 ms ； 702 位随机分在DDDR组; 640 位分在VVIR组从起搏器储存的诊断数据获得心室起搏的累积(Cum%VP)百分比.,MOST 亚组-研究,MOST 亚组-研究: 结果,DDDR（90）CumVP高于 VVIR (51%). CHF 住院率随VP累积增加而增加:,2,8,12,17,结论： CHF 在
13、DDDR模式中，心室起搏超过40%，心力衰竭住院危险率增加3倍，但如果心室起搏降至最低，心衰住院危险率明显减少.心力衰竭的发生：与心室起搏比例相关,DDD vs VVI ：MOST 亚组,总结： AF 两种起搏模式种，显示AF的危险性随着Cum%VP从0至8085 增加呈线性增加. 在这范围中, Cum%VP 每增加1AF的危险性增加1% (DDDR hazard ratio 1.01 1.004, 1.022 p=0.012; VVIR 1.01 1.001, 1.01, p=0.025). 房颤的发生：与心室起搏的比例相关,DDD vs VVI ：MOST 亚组,MOST临床试验的启示,D
14、DD（R） vs VVI（R） 二者死亡率、卒中率相似 房颤及心衰与心室起搏的比例有关VVI（R） 如果尽量减少心室起搏 滞后功能 降低下限频率：如50bpm 同样减少心衰、房颤？达到与DDD相似的效果？,DDD vs VVI,Canadian Trial of Physiological Pacing CTOPPCirculation 2004;109:357-362,DDD vs VVI: CTOPP,分组 VVI：1474例 生理起搏（房室同步）：1094 平均随访时间：6.4年 观察终点 死亡率 卒中 房颤等,DDD vs VVI: CTOPP,二组之间结果： 主要终点： 死亡率：无显著性差异 卒中率：无显著性差异 二级终点：房颤的发生率 生理性起搏组显著性低，风险降低20.1%,
