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1、,心理行为高危儿童早期识别及管理福建省儿童保健中心 钱沁芳,有数据显示，中国内地每年新生儿中约10属于高危儿，其中约有一半婴儿的高危症状在首诊时被忽视。,高危儿童定义,在胎儿期、新生儿期以及日后发育期内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小儿，也包括存在潜在疾病的儿童。,儿童心理保健技术规范,在儿童健康检查同时进行儿童心理行为发育监测与指导 ,早期识别儿童心理行为发育偏异，有针对性地开展随访、干预和健康管理。,健康儿童 （潜在疾病）,在儿童健康检查同时进行儿童心理行为发育监测与指导 。,监测方法,在健康检查时，根据社区卫生服务中心和乡镇卫生院的条件，结合家长需要，至少选择以下
2、方法之一进行心理行为发育监测。,监测方法,儿童生长发育监测图：监测8项儿童行为发育指标（抬头、翻身、独坐、爬行、独站、独走、扶栏上楼梯、双脚跳），了解儿童在监测图中相应月龄的运动发育情况。如果某项运动发育指标至箭头右侧月龄仍未通过，提示有发育偏异的可能。,监测方法,预警征象：根据儿童心理行为发育问题预警征象，检查有无相应月龄的发育偏异，并在“”内打“”。出现任何一条预警征象应及当时登记并转诊。,监测方法,标准化量表：使用全国标准化的儿童发育筛查量表，如小儿智能发育筛查量表（DDST）、06岁儿童发育筛查量表（DST）等进行儿童心理行为发育问题的筛查评估。,转诊,筛查结果可疑或异常者，应当登记并
3、转诊至上级妇幼保健机构或其他医疗机构的相关专科门诊，并进行随访。,如何早期识别,掌握两个关键步骤 发育进程（自发运动）婴儿的反射（诱发反应）,肌张力检查,肌张力是指肢体在静止状态下肌肉的紧张度，可通过被动运动肢体和关节活动度了解肌张力的高低。肌张力异常是脑损伤最常见、最早出现的体征。肌张力异常表现为：肌张力增高、肌张力低下、肌张力障碍。,肌张力增高,多见于上运动神经元性损害和锥体外系病变，但注意半岁内正常婴儿肌张力也可稍增高，特别是3个月内婴儿。,肌张力低下,下运动神经元或肌肉疾病时肌张力降低，肌肉松软，甚至关节可以过伸。,肌张力障碍,肌肉异常收缩导致缓慢扭转样不自主运动或姿势异常，表现躯干和
4、肢体近端扭转痉挛，如手过伸或过屈，头侧屈或后伸，躯干屈曲扭转，足内翻，眼睛紧闭和固定的怪异表情，不能站立和行走。,肌张力的评价,主观观察 抱的手感 一个软弱的、肌张力低下的婴儿，抱时会感到很困难，婴儿似乎会从抱者手中滑下来 一个痉挛的婴儿，抱时会有强直感和抵抗感。,肌张力的评价,姿势的观察：通常在仰卧位上观察 一个3个月以上肌张力正常的婴儿，他会自然地躺着，并不断的运动四肢，不费力的对抗重力，保持一定的体位和姿势。 一个肌张力低下的婴儿，此时上下肢常屈曲，外展，主动运动缺乏，显得无力。 一个肌张力增高的婴儿，若处于仰卧位时，往往出现不对称的异常姿势，主动运动减少，动作显得刻板。肌张力越高，主动
5、运动就越少，原始反射就越强烈。,关节活动度, 脑性瘫痪多有肌张力的异常，而肌张力的异常又对关节活动度产生影响。 关节被动活动时： 观察关节伸展、屈伸的角度。 肌张力增高时，肌张力伸、屈受限 肌张力低下时，关节伸、屈过度一岁以下的小儿常检查内收肌角（外展角）、腘窝角、足背屈角、足跟耳试验，以了解其关节活动度。,关节活动度,小儿的内收肌角、腘窝角、足跟耳角度大于表中的角度时提示肌张力偏低，小于表中的角度时，提示肌张力增高。 足背屈角则相反：角度大于表中的角度提示肌张力偏高。角度小于表中的角度时提示肌张力偏低。,小儿运动发育迟缓的早期发现,姿势异常：换尿布困难，不易分开双腿，交叉尖足 吮吸乏力、吞咽
6、困难、噎、呕、吐、嘴不张闭 3个月以上不好抱 学站立，双腿并拢足尖着地 总是落后同龄正常儿童。 仰卧位体检：动作刻板，缺变化，不能维持中间位，一侧动作总是多于另一侧 俯卧位体检：不会主动转向侧面。 异常运动持续存在,常见异常姿势,头背屈 紧握拳和拇指内收 前臂后旋 上肢内收内旋 两下肢硬性伸直和交叉 角弓反张 尖足,异常神经反射,婴儿出生 后的原始反射不随年龄增长消失，延迟存在，或消失后又重新出现。,婴儿的反射（诱发反应）,握持反射生后即出现，23个月后消失，逐渐被有意识的握物所代替。不对称性颈肢反射 仰卧位，将其头转向一侧 90度，表现为与颜面同侧的上、下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。23个月消
7、失。,婴儿的反射（诱发反应）,踏步反射 早产儿也可引出此反射，但往往是足尖接触桌面，足月儿则是用整个脚底接触桌面。出生后即存在此反射，23个月后消失。颈矫正反射（原木反射） 小儿仰卧位，将头向一侧转动时，小儿的肩、躯干、腰部也随之转动。生后即出现，6个月消失。,辅助检查,头颅B超、CT、MRI检查；脑电图检查；脑干听觉诱发电位检查、视力及眼底检查；其它检查（甲状腺功能、骨龄、染色体、遗传代谢性疾病等）。,预见性指导,在儿童定期健康检查过程中，应当以儿童心理行为发育特点为基础，根据个体化原则，注重发育的连续性和阶段性特点，给予科学的心理行为发育的预见性指导。,预见性指导,训练抬头 体位 训练球
8、楔形垫,预见性指导,训练翻身 仰卧俯卧翻身 俯卧位双上肢支撑体重 俯卧仰卧翻身 一手支撑体重，一手抓玩具,预见性指导,训练坐 坐姿 训练球,预见性指导,训练爬 坐爬 训练球 滚桶,预见性指导,训练站、走 半跪站 站立位平衡 高位扶走中位扶走低位扶走 用小推车，少用学步车,孤独症的临床表现,社会交往障碍，包括社会交往障碍、言语和非言语交流障碍狭隘兴趣和重复刻板行为，感觉器官的异常早期缺乏应有的行为，后期表现异常行为,孤独症的社会交往障碍,不（少）看 不（少）应 不（少）指 不（少）说 不参照（reference) 不显示、炫耀,不点头 不摇头 不寻求安慰 该怕不怕 不该怕却怕 该笑（哭）不笑（哭
9、）,狭隘兴趣和重复刻板行为,表现多样，不同时期表现不一 对某些物件不寻常的兴趣和摆放（如，车轮、风扇、井盖、霓虹灯、牙膏、纸绳、饮料瓶） 重复行为（不停地按动各种电器开关、上下楼梯、反复乘坐电梯、反复听一首歌等） 重复动作（不停地玩手、看手，转圈，蹦跳，摆动身体等） 强迫思维（反复追问相同或类似的问题） 强迫行为（走固定路线、穿同一件衣服、吃固定的食物）,感觉器官的异常,视觉异常：喜欢斜视看物，与人对视少或根本不看人 听觉异常：对某些声音过分敏感，双手捂耳，表现恐惧触觉异常：不喜欢被别人拥抱或身体接触 痛觉异常：对疼痛的不敏感本体觉异常：喜欢长时间的坐车、坐电梯、旋转,高危儿童 （存在高危因素
10、）,早产（胎龄 37周）或低出生体重（出生体重 2500克）。 宫内、产时或产后窒息，缺氧缺血性脑病，颅内出血。 高胆红素血症，新生儿惊厥，持续性低血糖。 新生儿期严重感染性疾病（如化脓性脑膜炎、败血症等）。 患有遗传病或遗传代谢性疾病（如先天愚型、甲状腺功能低下、苯丙酮尿症等）。 母亲患有中度以上妊娠期高血压综合征、糖尿病、严重感染（如风疹病毒、巨细胞病毒）等。,管理方法,登记管理：社区卫生服务中心和乡镇卫生院为儿童建立健康档案时，通过询问家长或查阅围产保健手册，确定高危儿童。填写“高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表”，转诊至上级妇幼保健机构，并进行随访。,管理方法,专案管理：区（县）级及
11、以上妇幼保健机构接诊高危儿童，并填写“高危儿童专案管理记录”，纳入到专案管理。,管理方法,结案与转诊：连续两次评估正常并年满1周岁的高危儿童可结案。筛查结果可疑或异常者，转诊到妇幼保健机构或其他医疗机构的相关专科门诊进行诊断和早期干预。,专案管理内容,监测次数：对转诊的高危儿童进行心理行为发育监测评估，每季度至少1次，可根据监测手段和实际情况决定发育监测密度。,专案管理内容,监测方法：应当使用全国标准化的儿童发育量表（如新生儿20项行为神经评分法（NBNA）、DDST、DST等）以及儿童心理行为发育问题预警征象进行高危儿童心理行为发育的监测评估。,咨询指导,根据筛查结果对儿童养育人进行结果解释
12、。 针对筛查中发现的养育及发育问题进行咨询指导。 对需要转诊进行诊断和干预的儿童家长解释转诊原因及目的。,咨询指导,按照03岁小儿神经精神发育的规律，根据小儿的实际发育水平，给家长提供个体化的训练方案婴幼儿智能开发与发育简明表，在大运动、精细运动、语言、认知能力及个人社会交往等方面进行教育和训练，旨在促进患儿神经精神发育，赶上或接近正常儿童的发育水平。,工作要求,社区卫生服务中心和乡镇卫生院在儿童健康检查基础上，进行儿童心理行为发育监测和预见性指导，早期发现高危儿童，及时登记转诊。 区（县）级及以上妇幼保健机构设立高危儿童监测管理门诊和儿童心理行为发育门诊，负责辖区内高危儿童专案管理和心理行为发育异常儿童的评估识别、咨询指导和转诊。,工作要求,从事儿童心理保健工作的医护人员应定期接受儿童心理保健及精神医学专业技术培训，并取得培训合格证书。 开展儿童心理保健工作的专业人员应掌握心理行为发育监测方法，注重个体化差异，正确解释测验结果，强调保密原则。根据结果给予科学指导。,工作要求,区（县）级及以上妇幼保健机构应有环境适宜的高危儿童监测管理和儿童心理行为发育门诊用房，配备儿童心理行为发育量表和工具。,考核指标,03岁儿童心理行为发育筛查覆盖率=（该年辖区内接受1次及以上心理行为发育筛查03岁儿童人数/该年辖区内应接受儿童保健服务03岁儿童人数）100%,谢 谢,
