《非st段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《非st段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略课件（49页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及 抗栓治疗对策,主要内容,危险分层意义 危险分层方法 抗栓治疗对策指南及专家共识,背景及意义,流行病学 指南与临床实践之距离 ACS病理生理 危险分层对预后的影响,冠脉介入治疗,危险分层方法,TIMI评分 GRACE危险评分 PURSUIT危险评分 基于GRACE的Freedom-Event评分 心血管病分会UA/NSTEMI危险分层表（2007） 心血管病分会经皮冠状动脉介入治疗指南2009,TIMI评分,简单、易于操作 多因素回归分析筛选出7个对预后具有独立预测作用的变量 低危02分；中危34分；高危57分,NSTE-ACS患者的TIMI危险评分,TIM
2、I评分计算器可从www.timi.org网站获得,TIMI危险评分意义,与MACE的发生密切相关 预测30天不良事件 影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策略，包括介入治疗,2011ACCF/AHA的NSTE-ACS指南推荐危险分层依据（a）,2009经皮冠状动脉介入治疗指南,极高危（1项或多项）严重胸痛30min;心肌标记物显著升高或ST段持续显著压低；明显血流动力学变化；严重恶性心律失常 中、高危（1项或多项）标记物升高；ST2mm；治疗24h内反复AP；MI史；冠脉狭窄史；PCI或CABG后；LVEF40%；T2DM；肾功能不全（GFR60ml、min）,NSTE-ACS处理策略,抗栓治疗
3、 稳定斑块 抗缺血治疗 侵入性治疗,为什么要做 研究？,ACS领域正飞速发展,ACS临床现实和指南存在差距,ACS发病率高ACS致死率高临床积累了较多的相关资料对病理机制和治疗策略的认识不断更新临床治疗实践正飞速发展,医疗资源差异影响治疗选择未依据危险分层未规范使用已证实疗效的治疗方法缺乏ACS实践和RCT环境以外的诊疗数据,目前最大规模的多国、前瞻性注册研究,包括了 30个国家，247家医院, 102341例ACS患者 覆盖ACS整个疾病谱的研究 NSTE ACS、STEMI、老年、女性、心衰、房颤等不同人群 就诊时间、住院时间、用药情况 再灌注治疗分布情况、影响再灌注治疗的因素、不同再灌注
4、治疗方法的疗效 真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略,GRACE研究网页 www.outcomes.org/grace,1999年4月启动,GRACE最新研究成果,合并心绞痛的比例更高 既往PCI/CABG的比例更高 GRACE评分显著高于NSTEMI患者,女性ACS患者较男性存在更多危险因素：,既往TIA/卒中的比例更高,高龄者更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多,高危患者进行血运重建（溶栓CABGPCI）的比例显著低于低危患者 高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例90%），而氯吡格雷使用比例普遍较低， UA患者无论是抗凝还是抗血小板治疗均不充分，治疗比例显著低于心梗
5、患者,出院后氯吡格雷抗栓治疗和指南推荐有差距,出院时,出院后6个月,Eure heart J, Aug.30, 2010,出院时 出院6个月时 出院后6个月至2年 氯吡格雷使用率 93% 65% 26% DES组累积死亡率 1.5% 6.3%（显著高于BMS）,European Heart Journal (2009) 30, 321329,研究提示：出院后规范使用氯吡格雷极为重要，过早停用可显著增高DES患者死亡率,中国多省市急性冠脉综合征注册（SINO-GRACE）研究是全球GRACE的一部分，由首都医科大学北京安贞医院吕树铮教授牵头，全国12家三级甲等医院参与，针对ACS住院患者治疗现状
6、的多中心观察性注册研究。,与男性患者相比，中国女性ACS患者： 高龄者（75岁）更多 既往稳定性心绞痛史更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多 发生STEMI的比例少，而NSTEMI和UA无差异 吸烟比例少 合并外周动脉疾病的比例少,Song, XT, Chinese Med J.2007;120(12),中国女性ACS患者危险因素更多，和全球结果类似,STEMI患者：46.4% 接受PCI；14.9%接受了溶栓治疗；27.4%未行再灌注治疗者 NSTEMI/UA患者：再灌注治疗以PCI为主，约40%的未接受再灌注治疗 中国ACS患者接受PCI治疗比例高于全球，可能与中国参研单位均为具备急诊PC
7、I条件的三级甲等心脏中心有关,Chin J Cardiol,2002,30(12):724-727,中国STEMI患者90分钟内行直接PCI和30分钟内溶栓的比例均低于全球水平,中国STEMI患者从就诊至再灌注的平均时间较全球水平延迟达130%以上,急性心梗患者入院就诊延迟 仅51.2%的STEMI患者在症状出现6小时入院就诊，约1/3的患者从症状出现到就诊时间超过12小时,就诊时机延迟，导致ACS患者治疗 不充分、死亡率增高 与12小时者接受再灌注治疗的比率明显降低，相应的死亡率则显著增高,ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大 二分法危险分层
8、（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够 危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物),ACS患者为什么要进行风险分层评估？,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required” 临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗,Fox KA, et al. BMJ 2006;333
9、:1091.,GRACE评分,GRACE评分基于GRACE研究制定 危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素 模型在多项研究中得到印证 GRACE和GUSTO-2B研究 以及外部研究如Mayo临床人群 加拿大ACS登记研究 葡萄牙登记研究 国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一,Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.,GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局,GRACE高危患者的临床结局更差： 院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者 死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良
10、事件发生率更高： 卒中的发生率为1.3% 卒中或大出血的发生率为5.1%,Heart,2007,93:177-182,GRACE最新5年随访结果显示： GRACE评分可准确预测ACS患者远期死亡风险,与低危患者相比，中危患者的死亡风险比（HR）为2.14（95%CI 1.63-2.81），高危患者HR达6.36(95%CI 4.95,8.16),European Heart Journal (2010) 31, 27552764,Cox比例风险分析（P0.0001）,2007年ACC/AHA治疗指南均推荐GRACE危险分层为ACS患者危险评估的主要标准之一,Use of risk-strati
11、fication models, such as the thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) or Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) risk score or the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in UA (LOE:B),应当在入院起始阶段以及随后临床诊治过程中，用危险评分工具（如GRACE）给患者做危险分层评估（IB）,2007 ACC/AHA UA/NSTEMI指南2,危险分层工具，如TIMI积分、GRACE评分或PURSUIT危险评分，
12、都可在临床中使用，对可能符合ACS诊断的患者，有助于决定其起始治疗策略（IIa B）,2007 ESC UA/NSTEMI指南1,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,ESC/ACC/AHA指南指出： ACS患者入院、出院至门诊随访均应进行危险分层评估,GRACE评分 是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据,1. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 2. Anderson JL, et al. J
13、 Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157.,建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层,GRACE评分计算方法1手算,记录各项评分,计算总分,对应的Y轴数据即患者死亡风险,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE评分计算方法2网络下载软件,入院时8项评估指标值： 年龄 心率 血压 血清肌酐水平 心力衰竭的Killip分级 入院时心脏停搏 ST段偏离 心肌酶水平升高,GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险,出院及门诊9项评估指标值： 年龄 心力衰竭史 心肌梗死史 心率 血压 ST段压低,初始
14、血清肌酐 心肌酶升高 非院内PCI史,GRACE评分计算方法3计算器 更加方便可靠,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子,GRACE高危是ACS患者1年结局的强预测因子 加拿大一项观察发现，高危ACS患者1年时的累积死亡率为8.2%，GRACE评分可很好的预测院内和1年时死亡,Am J Cardiol 2005;96:913916,GRACE评分是有力的ACS危险分层工具，GRACE评分为高危的患者应进行更为积极的治疗,总 结,UA患者合并更多危险因素，应引起治疗重视ACS患者得到的治疗并不充分，高危患者的血运重建和药物治疗均不足GRACE评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依
15、据，国际指南推荐在入院，出院，门诊均应行GRACE危险分层GRACE危险分层高危者更应积极抗血小板治疗所有ACS患者入院后即行氯吡格雷（波立维）300mg,继之以75mg/日持续治疗至少1年，显著降低心血管事件发生，不增加致命性出血,临床研究治疗指南,科学,临床实践,病房 门诊 社区,让我们用行动来缩小科学研究和临床实践的差距,VOR的含义,血小板反应多样性 （VOR）：通常指的是同一种抗血小板药物所产生的不同抗血小板效应低反应者 (血小板聚集抑制率下降) 可能会发生较高的血栓性事件高反应者 (血小板聚集抑制率升高) 可能引发高出血风险目前尚缺乏统一的评价VPR的定义,Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:150516 Angiolillo DJ et al. Am J Cardiol. 2009;103(suppl):27A34A,氯吡格雷存在血小板反应多样性分布, 5M ADP-诱导的血小板聚集率 (%), -20,-10,0,11,20,31,40,
