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1、第 八 章 造血功能障碍性贫血,造血功能障碍性贫血 是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍 和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏， 导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍危象,第一节 再生障碍性贫血,再生障碍性贫血 （aplastic anemia，AA）简称再障 是一组化学物质、生物因素、电离辐射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭， 以造血干细胞损伤，骨髓脂肪化，周围血一系、二系或全血细胞减少为特征的疾病。,患病率（Prevalence ） 国内资料报道，我国发病率为0.76/106 牡丹江地区1974年为10.8/106，1985年为13.5
2、/106。 日本1981年比1972年增长20 好发于青壮年，男性多于女性，男女比例为2.64：1,1888年Ehrlich首次报道 1961年Till与McCulloch首次证实造血干细胞的存在，并发现再障时造血干细胞减少 1971年Knospe发现造血微环境病变可导致再障 1962年中科院血液学研究所率先使用雄激素治疗再障 60年代北京大学附属人民医院采用骨髓移植治疗再障成功,病 因,1原发性：占80%88%，病因不明。 2继发性 ： （1）药物 氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等，是引起AA最常见的病因。 （2）化学物质 苯及苯类化合物、杀虫剂及重金属等，以前者最为常见，其毒性损害是累积
3、性的。 （3）病毒感染 肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、登革热病毒等。 （4）电离辐射 具有剂量依赖性，与组织的特异敏感性有关。 （5）妊娠 欧美国家多见。,发病机制,（1）造血干细胞内在缺陷：包括量的减少和质的异常，二者共同导致再生障碍性贫血患者骨髓总体集落形成能力降低。 骨髓移植可恢复其造血功能。 （2）异常免疫反应损伤造血干细胞：与细胞及体液免疫调节异常有关。T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子可导致造血干/祖细胞增殖和分化损伤。,（3）造血微环境及支持功能缺陷：某些致病因素在损伤造血干/祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造血微环境中基质细胞。（4）遗传因素：部分患者存在对某些致病因
4、素诱发的特异性异常免疫反应易感性增强及“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。,再障的诊断标准,1全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。 2一般无肝脾肿大。 3骨髓至少1个部位增生减低或重度减低 （如增生活跃，须有巨核细胞明显减少）骨髓小粒非造血细胞增多 （有条件者作骨髓活检等检查，显示造血组织减少，脂肪组织增多）。,4能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。 5一般来说抗贫血药物治疗无效。,分 类（一）,再生障碍性贫血,先天性再障,获得性再障,原发性再障,继发性再障,药物和化学因素 感染因
5、素 电离辐射 内分泌因素,分 类（二）,再生障碍性贫血,急性再障,慢性再障,起病急 病程短 贫血、出血、感染严重,起病慢 病程长，4年以上 贫血为主，出血、感染轻,诊 断,症状血象骨髓象骨髓组织学,症 状,急性再生障碍性贫血（重型再生障碍性贫血-型） 临床表现：发病急，进展迅速，病程短，贫血呈进行性加剧，常伴有严重感染、内脏出血。 慢性再生障碍性贫血 临床表现：发病慢，贫血、感染、出血均较轻。,血 象,急性再生障碍性贫血除血红蛋白下降较快外，须具备以下三项中之二项：（1）网织红细胞1%，绝对值15109/L （2）白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值0.5109/L。（3）血小板20109/L。,
6、慢性再生障碍性贫血 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板常较急性再障高。,骨髓象（急性再障，AAA）,1. 增生减低或重度减低，脂肪滴多见。 2. 粒、红两系细胞均严重减少粒系以成熟粒 细胞为主，红系以中、晚幼红细胞为主，细 胞形态、染色大致正常。 3. 淋巴细胞相对增多可达80或更高。 4. 巨核细胞明显减少，大多不见巨核细胞。 5. 浆细胞、组织嗜碱细胞、网状细胞增多，成堆 出现时称“非造血细胞团。 6成熟红细胞形态染色无明显变化或有轻度大小 不一,1骨髓增生程度不一，多为增生减低、若遇 代偿性造血灶可增生活跃或明显活跃。 2粒系细胞总百分率正常或减低。 3幼细胞总
7、百分率可减低、可正常、甚至可 增高，但可见晚幼红细胞百分率高于中幼 红阶段的现象，且胞核高度致密、浓染呈“炭核”样，提示脱核迟缓。,骨髓象（慢性再障，CAA）,4M：E比值可正常、可减低。 5淋巴细胞百分率相对增高，但比急性型轻。 6巨核细胞减少或缺如，即便骨髓增生良好也如此，此为诊断本病的十分重要的条件之一。 7浆细胞、网状细胞、脂肪细胞常见增多。 8成熟红细胞形态染色大致正常。,骨髓组织学,骨髓增生减低，造血组织与脂肪组织容积比降低造血细胞减少，非造血细胞比例增加可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死,先天性再障诊断,年幼儿童，智力低下，伴先天畸形全血细胞减少，骨髓增生不良染色体异常（重要依据）
8、,鉴 别 诊 断,1、再障与PNH,中性粒细胞碱性磷酸酶积分网织红细胞计数铁染色溶血试验,2、再障与MDSRA,MDSRA以三系病态造血为主外周血可见幼红、幼粒、异常红细胞及异常血小板,治 疗,雄激素免疫抑制剂造血干细胞移植中医中药,病例介绍,佟某某,男,17岁。因痢疾服用氯霉素1周,2月后突然昏倒,之后常感头昏、乏力、心悸、齿龈和鼻出血、柏油样便而入院治疗。住院105天因经济原因而出院。诊见面色苍白,神疲嗜睡。实验室检查:血红蛋白35gL,血白细胞4109L,中性0.51,淋巴0.46,血小板72109L。诊为重度再障。一年后, 血红蛋白80gL,血红细胞2.71012L,血小板70109L
9、;2年后,血红蛋白110gL,血白细胞5109L,血小板100109L;已上班工作。,第二节 单纯红细胞再生障碍性贫血,定义：单纯红细胞再生障碍性贫血(pure red cell aplasia，PRCA)简称纯红再障，是由多种原因引起的以骨髓单纯红系造血衰竭为特征的一组疾病。 分类：分为先天性和获得性两类，后者按病因可分为原发性和继发性两种。 按病程可分为急性型和慢性型。,先天性纯红再障：Diamond-Blackfan综合征先天性红细胞生成综合症（CDA） 获得性纯红再障：原发性 原因不明继发性 自限性：暂时性儿童期幼红细胞减少（TEC）溶血病过程中暂时性再障危象B19微小病毒感染永久性：
10、肿瘤（胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢淋） 自身免疫性疾病（SLE、RA、ITP）药物（苯妥英钠、氯霉素、异烟肼等）,发 病 机 制 免疫介导性PRCA：体液免疫介导性PRCA： 主要为PRCA-IgG组分介导 T淋巴细胞介导性PRCA：主要为T淋巴细胞介导的 BFU-Es、CFU-Es免疫损伤 药物相关性PRCA：相关药物对BFU-Es、CFU-Es的直接毒性作用，主要药物为氯霉素、异烟肼、硫唑嘌呤、甲基多巴等。 病毒诱导性PRCA：B19微小病毒感染,临 床 表 现,有贫血症状（如苍白、心悸、气短等） 无出血、无发热 无肝脾肿大,实 验 室 检 查,血象 骨髓象 实验室检查 免疫学检查 骨髓祖细胞培
11、养,血 象,呈正细胞性贫血， HCT减少，MCV、MCH和MCHC均正常 网织红细胞数量和绝对值均减少， 白细胞和血小板正常或轻度减少，少数急性型可降低， 白细胞分类正常， 红细胞和血小板形态正常。,骨 髓 象,红系各阶段比例均降低， 幼红细胞 3%5%。 粒细胞系和巨核细胞系各阶段均正常。 当红系严重减少时，则粒系相对增加，但原始粒和早幼粒增加不多，有时晚幼粒细胞梢增加。 个别患者的巨核细胞可增多，三系细胞无病态造血的形态异常， 无髓外造血的表现。,实 验 室 检 查,Ham试验及Coombs试验阴性， 血清铁、总铁结合力及铁蛋白可增加。 尿Rous试验阴性 （频繁输血者Rous试验可阳性）
12、。 检测血浆游离血红蛋白、结合珠蛋白及间接胆红素，以除外某些溶血表现。,免 疫 学 检 查,抗幼红细胞抗体、抗EPO抗体可阳性。 部分病例（主要是继发性慢性型）血清中可出现多种抗体，如抗核抗体、冷凝集素、抗线粒体抗体、类风湿因子和红斑狼疮细胞因子等。,骨 髓 祖 细 胞 培 养,部分病人BFU-E和CFU-E减少， 有些患者血清或淋巴细胞能移植正常人 BFU-E生长，对CFU-E无影响。,诊断和鉴别诊断,根据临床表现和典型的骨髓象表现，一般诊断不难。 骨髓增生良好，而红细胞系显著减少或缺乏为主要诊断依据。 （一）若粒细胞系和巨核细胞系同时受累引起全血细胞减少，应与再生障碍性贫血相鉴别。 （二）
13、有无原发病或诱因：拍X线平片或CT以确定有无胸腺瘤。,（三）发病前用药及毒物接触史（继发性可因用氯霉素或毒物苯等所致）。 （四）有无恶性肿瘤或自身免疫性疾病（如SLE）或其他血液病（如慢性淋巴细胞性白血病），以确定是否为继发性。 （五）发病年龄，有无先天畸形，父母是否为近亲结婚，以除外先天性患者。 （六）除外MDS，极个别MDS以幼红细胞再障形式出现。,病 例 介 绍,杨X X ，女，3岁，北京人 96年病儿面色苍白、体弱、精神不振、查体：面色白，消瘦、体弱、血色素60-80克/升，最低50克/升，曾就诊北京儿童医院、协和医院骨穿均确诊纯红再障，用强地松等激素治疗无效，二个月后因多器官功能衰竭
14、死亡。,第三节 先天性再生障碍性贫血,先天性再生障碍性贫血 （congenital apiastic anemia） 又称先天性全血细胞减少综合征 又称范可尼贫血（Fanconis anemia） 系常染色体隐性遗传性疾病。,先天性再生障碍性贫血Fanconi贫血的临床类型临床类型 红系祖细胞产率（BFU-ECFU-E） 雄激素治疗效果 输血治疗 无生长，骨髓增生重读减低 无效 依赖输血 仅无BFU-E生长，骨髓增生重度减低 无效 依赖输血 BFU-E减少，骨髓增生重度减低 有效 不依赖输血 BFU-E和CFU-E低于正常，骨髓增生减低 不需要 不依赖输血 BFU-E稍减少，轻度贫血 不需要
15、不依赖输血 BFU-E和CFU-E正常或稍减少，血象正常 不需要 不依赖输血,Fanconi贫血的临床表现 遗传方式 常染色体隐性遗传病 发病时间 多与510岁发病 男：女 1.3：1 发育情况 发育不良，岁年龄增长逐渐出现发育停滞 先天性畸形 体格矮小，骨骼畸形，小头畸形，智力低下，肾脏萎缩 典型表现 褐色沉着斑，生殖器发育不全 并发症 多种恶性肿瘤，以髓性白血病多见,Fanconi贫血的诊断,临 床 表 现,（一）有贫血的一般表现，无肝脾和淋巴结肿大，常见皮肤色素沉者，或片状棕色斑，可有出血倾向和感染。 （二）伴有先天畸形，如皮肤异常，骨骼畸形（拇指缺如或畸形、第一掌骨发育不全，尺骨和脚趾畸形等），泌尿生殖系特别是肾畸形或先天性心脏病等。体格矮小，小头畸形，智力低下等。 （三）家族中可见同样患者，10%30%父母为近亲结婚。,实 验 室 检 查,（一）血象：全血细胞减少，血小板减少出现最早，而后白细胞减少。贫血属于正细胞性，但也可见红细胞大小不等。网织红细胞显著降低。 （二）骨髓象：骨髓增生不良，脂肪增多，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱和组织细胞增多。,
