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1、超声新技术的临床应用,病例演练,上海同济大学医学院附属东方医院 刘怡,课程目标,在该课件学习结束后，您应该掌握： 超声新技术的临床应用 在心脏病的检查中，各种超声新技术的优缺点，在实践中如何正确运用,互动病例及解析,互动病例 1,请思考,患者，男，63岁，有扩心病史十余年，近半年来心衰加重。临床欲行CRT治疗。心电图：完全性右束支传导阻滞。超声心动图检查：左房室内径明显增大，中量二尖瓣反流，LVEF25%。CRT检测指标如下图所示。 请问：下图是用何种技术行同步化检测的： A.组织多普勒显像技术(TDI) B.实时三维超声心动图(RT-3DE) C.二维斑点追踪技术 （STI） D.速度向量成
2、像技术(VVI),解 析,正确选择：BA.组织多普勒显像技术(TDI) 解析：组织多普勒成像可以测量心肌不同部位的峰值收缩速度和与峰值收缩速度对应的时间及其与心电活动的关系。根据这些变化，准确提供心肌电-机械藕联的信息来评估室内的不同步运动。具体方法如下：在心尖四腔、两腔以及心尖长轴切面，对左室6个基底段，6个中间段共12个节段进行评估。每个采样容积上测量体表心电图QRS起始到收缩期峰值速度的间期(Ts)。常常通过两大类指标评价室内不同步：(1)Ts最大差值：12节段中任意两个节段的Ts相差的最大差值100 ms时定义为室内不同步。(2) 计算所有12节段的Ts标准差(Ts-SD)，当Ts-S
3、D32.6ms定义为室内不同步。,上图正常人心尖四腔切面示室间隔与左室侧壁达峰时间一致； 下图不同步患者心尖四腔切面示室间隔与左室侧壁达峰时间不一致,组织多普勒显像技术(TDI),解 析,B.实时三维超声心动图(RT-3DE) 解析：实时三维超声心动图可以克服二维超声的不足，在同一心动周期同时显示左室各节段，并评价各节段容积的变化规律，以此检测左室收缩的机械同步性。此项技术通过定量比较左室各节段自QRS起点到各节段最小容积的时间间期，以期直接定量和比较各节段的最大收缩(峰缩)时值。正常人的各节段时间-容积曲线排列有序，步调一致，各节段几乎是同时达到收缩末最小容积，各节段达到最小容积的时间相差很
4、小。而心力衰竭患者，时间-容积曲线杂乱无章，各节段达到收缩末最小容积的时间差异较大，明显长于正常人。此患者的时间-容积曲线排列较杂乱，各节段达到最小容积的时间点分散。,解 析,C.二维斑点追踪技术 （STI） 解析：该技术能定量比较左室各节段自QRS起点到各节段心肌的最大应变时间来量化不同步。心肌的最大应变是一个直接的机械收缩功能指标。虽然应用组织多普勒也可分析心肌的应变，但由于多普勒有赖于声束角度的局限性，在实际应用中颇为困难。改用先进的二维斑点追踪技术，可克服声束角度的局限性。它可供定量比较各部位心肌的最大应变时值，自QRS起点到心肌最大应变的时间间期，也即峰缩时间。由于它不受声束角度的限
5、制，可提供在一个切面上多节段的峰缩时间比较， 甚至可比较在同一个胸骨旁左室短轴切面上的6个节段。最近的研究显示，径向应变达峰时间的差值能预测CRT的疗效，进一步的研究正在进行中。,2D-STI左室径向收缩期峰值应变图；上图表示到达径向峰值应变时间一致； 下图表示到达径向峰值应变时间显著不同,二维超声斑点成像技术（2D-STI）,解 析,D.速度向量成像技术(VVI) 解析：目前临床对心脏运动的研究已从单纯对长轴、短轴单平面评价转向对三维空间心肌运动的研究，速度向量成像技术是晚近发展起来的从事研究心脏结构力学角度来分析心脏局部、整体功能的一项超声心动图新技术，它利用超声像素的空间相干、斑点追踪及
6、边界追踪等技术，能定量分析心脏的旋转角度和速度，使我们对心脏机械运动的同步性的认识有了一个全新的角度和视野。舒先红等利用VVI技术对健康人和心力衰竭患者的同步性进行了研究。健康人不论在长轴还是短轴，同一切面上各室壁节段的速度向量大小相近，方向同步。心力衰竭患者在CRT治疗前，病变心肌的速度向量明显减低，方向不同步。经CRT治疗后，长轴、短轴和圆周方向的同步性得到改善，达峰时间显著缩短。,实 践 提 示,超声心动图在CRT中的临床应用 CRT术前指导患者的筛选 CRT术中指导电极的放置 CRT术后优化,互动病例 2,患者，男，61岁，近半年来有反复胸闷、气促，活动后加重。查体示：心尖部于收缩期可
7、闻及3/6级吹风样杂音。心电图示：房颤。心超检查示：双房增大，心室不大。室间隔及左室游离壁不厚，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常。各瓣膜回声及活动未见异常。LVEF=55%。 Doppler超声示：中量二尖瓣反流，中量三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压61mmHg。请问：房颤患者的左室舒张功能怎样测定？A. DT B. E/EC. VpD. 以上均可,解 析,正确选择：D A. DT 解析：E峰减速时间（Decelerating time, DT），如果左室顺应性降低或左心房压力明显增高，则快速充盈DT缩短，DT和肺毛细血管楔压（PCWP）存在很好的负相关关系，DT20 mmHg。,解 析,B.
8、 E/E 解析：二尖瓣口血流频谱E波速度与组织多普勒瓣环E比值（E/ E） 与平均肺毛细血管楔压相关良好，可用于估测左心室舒张期末压，E/ E（侧壁）10或E/ E（间隔）15提示左室舒张末压升高；E/E50%，左心室舒张期末容积指数5mm的面积占瓣环面积的百分比,解 析,B.帮助治疗决策及随访疗效 解析：为治疗决策提供依据机制的评定 疗效评价 即刻疗效：术后二尖瓣及瓣环的结构（瓣叶活动度、开放情况、闭合情况、术后有无SAM现象、有无“校枉过正”、残余MR、MR程度（麻醉状态下可能低估），反流束的数量，反流束的起源及朝向、FMR机制是否得到改善、左室形态，心肌节段及整体功能等 远期疗效：密切随
9、访、心脏功能评价、预测FMR的复发 3DE在治疗IMR中的作用：更好地理解IMR的发病机制、指导并改进二尖瓣瓣环成形术，根据瓣环重构情况选择成形环，提高手术疗效、根据发病机制研发新的手术方式、预测手术疗效和IMR的复发,解 析,C. 预后评价解析：超声心动图指标预测FMR复发指标： 瓣膜瓣环内径 左室大小、形态 左室功能 MR程度,患者，女，87岁，近半年来有反复胸闷、气促，咳有大量白色粘液痰，活动后加重，伴双下肢反复水肿，夜间有端坐呼吸。查体示：心脏显著增大，心尖部于收缩期可闻及3/6级吹风样杂音。EKG示：房颤，左室肥大。临床诊断冠心病，心衰。 你认为首先应做何种检查为宜：A. 冠脉造影B
10、. 冠脉CTC. 超声心动图D. MRI,互动病例 4,请思考,解 析,正确选择：CA. 冠脉造影 解析：选择性CAG作为CHD诊断的“金标准”已在临床应用40余年。CAG具有很高的空间分辨率和时间分辨率,不仅能显示血管腔内病变的严重程度，还可做介入治疗，为经皮冠状动脉血管成形术(PTCA)和冠状动脉旁路搭桥术(CABG)提供了重要信息。但此患者年龄大，心功能差，CAG为创伤性检查，存在一定的危险性。另外， CAG不能显示微血管及心肌血流灌注的情况；在术后的随访方面对患者带来不便和痛苦。,解 析,B. 冠脉CT 解析：随着新一代多层螺旋CT，尤其是64层CT的临床应用，可多方位、多角度明确斑块
11、的位置、形态、长度、性质,确定冠状动脉起源异常和走行变异，估计冠状动脉介入治疗术后和搭桥术的疗效。较传统冠状动脉造影无创、安全、重复性好，非常适合冠心病高危人群的普选筛查。但64层螺旋CTA受其扫描技术的限制及成像过程中多种因素的影响(心脏搏动、心率和心律、血管壁严重钙化、呼吸伪影、血管直径、对比剂应用等)，在诊断冠状动脉狭窄方面还不能完全替代CAG；另外因软件开发的原因，CT心肌灌注的临床应用还落后于MRI，如单单进行冠状动脉CTA扫描，不进行心肌灌注检查，对存活心肌数量、心肌缺血和坏死程度无法评判，不能完全掌握患者的病情，难以确定是否有必要进行冠脉血管重建术。此患者年龄大，心功能差，房颤，不宜做CTA 。,解 析,C. 超声心动图 解析：随着新的超声技术的不断发展,超声心动图检查由于无创伤、简便、可重复而对冠心病的诊断有重要参考价值。主要应用包括:对心脏整体及节段功能的判断; 识别心脏重构;存活心肌的判断; 冠脉的观察; 心肌声学造影显像;心肌梗死及其并发症。 室壁节段性运动障碍是超声心动图诊断冠心病的主要依据之一 ,尤其对心肌梗死及其并发症的诊断有突出的优点,对冠状动脉及其分支的病变观察更为直观可靠,并可协调治疗,越来越受到临床的重视。,
