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1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 广东医学院附属医院急诊科 陈才进,概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起心脏病，简称冠心病也称缺血性心脏病,分型：（5型） （一）无症状性心肌缺血：无症状，但静息动态时或负荷试验心电图示ST段压低，T波减低，变平或倒置等心肌缺血的客观证据。 （二）心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起 （三）心肌梗死：症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病：表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血或坏死导致心肌纤维引起。 （五）猝死：因原发性心脏骤停而猝然死亡，多为缺血心肌
2、局部发生电生理紊乱，引起严重室性心律失常所致。,心绞痛 分型：1 稳定型心绞痛2 不稳定心绞痛 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续数分钟，休息或用硝酸甘油可缓解。,稳定型心绞痛： 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的，暂时的缺血与缺氧的临床综合征。 特点：阵发性的前胸压榨性疼痛，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，持续数分钟，休息或用硝酸甘油可缓解。 诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭，男性多于女性，40岁以上多见。,发病机制：当冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引
3、起心肌急剧的，暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。,临床表现 （一）症状：以发作性胸痛为主要临床表现 1、部位：胸骨体中段或上段之后可波及心前区，放射至左肩，左臂内侧达无名指和小指，或颈，咽，下颌部。 2、性质：压迫、发闷、紧缩性 3、诱因：体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克 。,4、持续时间：315分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次。 5、缓解方式：休息或含服硝酸甘油可缓解。 （二）体征：心率增快、血压升高，表情焦虑，出冷汗，有时出现第四或第三心音奔马律，心尖部收缩期杂音。 （三）心电图改变：ST段压低（0.1mv），发作缓解后恢复，有时出现T波倒置。,诊断和鉴别诊断
4、 根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。,鉴别诊断 1、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，常伴有心律失常，心力衰竭，休克，含用硝酸甘油不能缓解。EKG：梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。,2、肋间神经痛及肋软骨炎：疼痛常累及12个肋间，但并不一定局限胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽，用力呼吸，身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。 3、其他疼痛引起心绞痛：主动脉狭窄或关闭不全，风湿性冠状动脉炎，梅毒
5、性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞,4、不典型疼痛还需与反流性食管炎，消化性溃疡，肠道疾病，颈椎病等相鉴别。 5、心脏神经症：胸痛为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛。,心绞痛的分型诊断标准 根据世界卫生组织（1979年）的临床命名分为：一 、劳累性心绞痛 其 特征是运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油疼痛可以迅速消失 .,劳累性心绞痛可分为三类： 1 初发性心绞痛：劳累性心绞痛病程在 1个月以内； 2 稳定型心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以上； 3 恶化型心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度和持续时间突然加重。,二、 自发型心绞痛
6、 特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显的关系。与劳累性心绞痛相比，疼痛持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。自发性心绞痛分为：卧位性心绞痛、变异型心绞痛。 自发性心绞痛患者发作时心电图出现暂时性ST段抬高称变异型心绞痛 。,三 、混合性心绞痛自发性心绞痛、初发性心绞痛、恶化型心绞痛常称为不稳定型心绞痛。,心绞痛严重度的分级： 级：一般体力活动不受限，仅在强，快或长时间劳力时发生。 级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山，均引起心绞痛。 级：一般体力活动明显受限，步行12个街区，登楼一层引心绞痛。 级:
7、一切体力活动都引起不适，静息时可发生心绞痛,发作时治疗 1、休息：发作时立刻休息，一般在停止活动后症状可消除。 2、药物：硝酸甘油，含服0.30.6mg，12分钟开始起作用，药效持续时间为1530分钟，约半小时作用消失.,硝酸甘油的作用： 可扩张静脉，减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷;也可以扩张动脉，降低心室排出血液时受到的阻力，减轻心脏的后负荷，以上2种作用都可以减轻心脏负荷，降低心肌需氧量。硝酸甘油如果口服，从消化道吸收，其在肝脏时立即被全部代谢，不能产生应有的效果。所以临床上给与舌下含服或静脉滴注或皮肤涂抹或贴用 .,副作用： 头晕，头胀痛，头部跳动感，面红，心悸，有血压下降。 、硝酸异
8、山梨酯：（消心痛）含服510mg，25分钟见效，作用维持23小时。,药物治疗： 硝酸酯制（硝酸甘油，消心痛）。 B受体阻滞剂：阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。常用美托洛尔，2550mg，2次/日，缓释片100200mg，1次/日；阿替洛尔，2.55mg，1次/日,注意事项： （1）本药与硝酸脂类合用有协同作用，固而用量应偏小，开始剂量要注意减小，以免引起体位性低血压。 （2）停药应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能。 （3）低血压、支气管哮喘、心动过缓、二度以上房室传导阻滞不宜用。,钙通道阻滞剂： 本类药物抑
9、制钙离子进入细胞内，也抑制心肌兴奋收缩耦联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。,常用有：（1）维拉帕米，4080mg，3次/日，副作用有头晕、恶心、呕吐、便秘、心动过缓、血压下降。（2）硝苯地平缓释片2040毫克，2次/日，副作用有头痛、头晕、乏力、血压下降、心率增快。（3）地尔硫卓，3060毫克，每日3次，副作用有头痛、头晕、失眠,不稳定型心绞痛 概念：将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。 不稳定型心绞痛 发病机制：主要是冠脉内不稳
10、定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌流量明显下降，导致缺血缺氧引起，虽也可因劳力负荷诱发但停止后胸痛不能缓解,临床表现：胸痛部位，性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点： 、原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重，时限延长，诱发因素变化，硝酸酯类药物缓解作用减弱。 、1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。 、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高。,临床分为低危组、中危组、高危组。 低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移1mv，持续20分钟。 中危组：就诊前一个月内发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下
11、移1mv，持续1mv，持续20分钟。,治疗： 1、一般处理：卧床休息13天，心电监护，吸氧 2、缓解疼痛：含服硝酸甘油，后用静滴或微泵输注，以10u g/min，每35分钟增加10ug/min，直至症状缓解或血压下降。 治疗变异性心绞痛以钙通道阻滞剂疗效最好。,护理措施 一 减轻疼痛 1 休息 胸痛一发作立即停止所有的活动，并坐下或躺下来，保持安静直到胸痛消除为止。2 含服药物 立即舌下含服硝酸甘油0.40.6mg ，12分钟就开始起效。 二 观察生命体征 在发作时密切监测血压、脉搏、心电图的变化，有异常立即报告医生及时处理。,三 协助排便 当病人发作时活动受限制，保持大便通畅，应协助患者在床
12、上大小便。 四 心理护理 心绞痛发作时患者常会感到精神上的压力而焦虑不安、恐惧、无助，因此应给与心里安慰，消除紧张心里，必要时根据医嘱给与精神安慰剂,五 饮食指导 应属患者进食低脂肪、低胆固醇、高纤维素的流质或半流质饮食，劝患者戒烟酒。 六 卫生宣教 适度的活动与休息对心绞痛患者很重要，指导患者能适度安排平时的活动和休息。适度而规律性的运动，可以促进冠状动脉的循环，平时安排活动与休息，应力求保持情绪稳定，减轻工作和心里压力。避免诱发因素，减少危险因素，防止心绞痛发作。,心 肌 梗 死,一,心肌梗死,概念 是心肌缺血性坏死，在冠状动脉的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持
13、久缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧痛，发热，白细胞计数和血清心肌标记物增高，心电图进行性改变，心律失常，休克或心力衰竭,病因和发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。大量研究证明，绝大多数的心梗是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管内血栓形成，而使管腔闭塞。,促使斑块破溃出血及血栓形成的诱因 1 晨起6小时至12小时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力，心率，血压增高，冠状动脉张力增高。 2 在饱餐特别进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高 3 重体力活动，
14、情绪过分激动，血压剧升或用大便时，致左心室负荷加重。 4 休克，脱水，出血，外科手术或严重心律失常。致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。,病理 （一）冠状动脉病变： 1 左冠状动脉前降支闭塞，引起左心室前壁，心尖部。下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 2 右冠状动脉闭塞，引起左心室膈面，后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结。 3 左冠状动脉回旋支闭塞，引起左心室高侧壁膈面、左心房梗死，可累及房室结。 4 左冠状动脉主干闭塞，引起左心室广泛梗死。,（二） 心肌病变：冠状动脉闭塞后2030分钟，受其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心肌梗死的病理过程。1-2小时之间绝大部分心呈凝固性坏死，心肌间质则充血。水肿伴多量炎症细胞浸润。坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶，随后渐有肉芽组织形成。心电图相继出现ST段抬高和T波倒置、Q波，称为Q波性心肌梗死，不出现Q波的称为非Q波性心肌梗死，较少见。,病理生理主要出现在心室舒张和收缩功能障碍的一些血流动力学变化，其严重和持续时间取决于梗死的部位，程度范围。心脏收缩力减弱，顺应性减低，心肌收缩不协调，心博量和心排血量下降，心率增快或有心律失常，血压下降，动脉血氧含量降低。）。,
