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1、精 神 分 裂 症 schizophrenia,长治医学院第一临床学院 郭先菊,学习目标,掌握精神分裂症的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗和预防复发策略 了解精神分裂症疾病的分型、预后特征 了解精神分裂症疾病的病因学,据我国卫生部的资料：精神疾病给社会造成的疾病负担已超过心血管疾病和恶性肿瘤，居第1位，约占所有疾病总负担的1/5，其中精神分裂症是全社会巨大经济和精神负担的重要来源。,精神分裂症,概述 病因学 临床表现 诊断与鉴别诊断 病程与预后 治疗与康复,第一部分 概述,定义： 精神分裂症是一组病因未明的精神病，多起病于青壮年。常缓慢起病，具有感知、思维、情感、行为等多方面的障碍和精神活动与环
2、境的不协调。患者失去对自我和现实的检验能力，对疾病没有自知力。 一般无意识障碍，智能尚好，可出现认知功能损害。自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,历史演变,早发性痴呆（法国 Morel 1857）青春型痴呆（E.Hecker 1870）紧张症（德国 Kzhlbaum 1874）德国Kraepelin（克雷丕林） 1896年认为是同一疾病不同类型，命名为早发性痴呆。,历史演变,瑞士E.Bleuler 1911年 提出人格的分裂，“精神分裂症”4A症状：联想障碍（abnormal association）情感异常（abnormal af
3、fect)意志缺乏（abulia）内向性（autistic association）特征性症状，有诊断意义,K.Schneider首级症状（first rank symptoms),思维化声 争论性幻听 评论性幻听和命令性幻听物理影响妄想、思维被夺 思维被插入 思维被广播或扩散强加的情感 强加的冲动 强加的行为 躯体被动体验 妄想性知觉,流行病学,患病率终生患病率6.55 （1993）占各类精神障碍终生患病率的一半左右，是精神障碍中患病率最高的一种。 国外资料的患病率为5-10 浙江省（2001）15岁上人群的时点患病率3.01 河北省（2004）18岁上人群的时点患病率5.46 城市7.11
4、 ，农村4.26 ,流行病学,发病高峰年龄阶段在成年早期 男性为1525岁，女性稍晚患病率与家庭经济水平呈负相关国外资料显示男女患病率无明显差异 国内资料显示女性高于男性，约1.6：1,第二部分 病因学,本病病因迄今未明，可能与,遗传学因素,1、家系调查、双生子及寄养子研究 血缘关系越近，患病率越高、上海1958年对1198名精神分裂症患者54576名家属成员的调查，近亲中以父母及同胞的精神分裂症患病率最高。本病一级亲属中终生患病率的估计值3%，而普通人群仅为0.2-0.6%，父母双方均为精神分裂症的患者，其子女的终生患病率40-70% 同卵双生子的共患率为48%,异卵双生子的共患率为17%,
5、遗传学研究,单卵双生的同病率是双卵双生的46倍。Heston1966年将本病母亲的47名子女自幼寄养，由健康家庭抚养，结果试验组有5人患病， 22人病态人格，而对照组无患病，9人有病态人格，差别有显著性 寄养子研究：患者所生子女寄 养在正常家庭，患病率高。正常人所生子女寄养在异常家庭患病率低。大多数学者认为 是多基因遗传。,2 、神经学研究,经过CT、MRI、PET等研究发现，部分病人存在脑萎缩，局灶性病变，胼胝体增厚等异常，部分病人的脑电图存在Q波，快波活动和阵发性活动增多。脑室扩大、沟回增宽,神经生化,（1）多巴胺功能亢进假说 苯丙胺（拟精神病药物）在中枢突触部位抑制 DA的再摄取，使得受
6、体部位的DA增高，产生了类似妄想症状。抗精神病药是DA受体阻断剂 高香草酸（HVA）是DA的代谢产物，血浆HVA的水平与精神症状呈正相关。 多巴胺受体浓度在尾状核、杏仁核、边缘系统高；中脑、间脑合成（黑质）,（2）谷氨酸生化假说 谷氨酸受体拮抗剂苯环己哌啶可产生幻觉、妄想、情感淡漠等症状。 谷氨酸是兴奋性神经递质，抗精神病药作用机制就是增加中枢谷氨酸的功能。 氨基酸类功能不足 (使用谷氨酸受体拮抗剂 幻觉、妄想),（3）5HT假说 5HT结构类似的麦角酰二乙胺可以在正常人诱发精神症状。 精神分裂症患者脑内5HT的代谢和受体密度有改变。 5HT2A受体可能与情感、行为控制及DA调节释放有关 5H
7、T可促进多巴胺合成与释放，故氯氮平、利培酮等药物对两者均有拮抗作用,心理社会因素,性格因素：分裂样性格：主动性差、孤僻、胆小、敏感多疑、幻想、约40%患者的病前性格具有孤僻、冷淡、敏感、多疑、富于幻想等特征，即内向性性格。 环境因素： 家庭中父母的性格，言行、举止和教育方式（如放纵、溺爱、过严）等都会影响子女的心身健康或导致个性偏离常态。 家庭成员间的关系及其精神交流的紊乱。 生活不安定、居住拥挤、职业不固定、人际关系不良、噪音干扰、环境污染等 社会因素：经济地位低与生活条件差的人群中，发病率高生活事件生活事件可发诱发精神分裂症。诸如失学、失恋、学习紧张、家庭纠纷、夫妻不和、意处事故等均对发病
8、有一定影响，但这些事件的性质均无特殊性。多因素引起,心理动力学因素,Frued 认为精神分裂症是病人倒退至早期的（幼年的）自我状态： 精神分裂症是“力必多”（Libido）退缩到依附于自我的地步，使外界变得毫无意义，也不会产生移情. M.klein认为精神分裂症的病源在幼儿期，在此期内往往把自我与母亲的化身裂成“完全好的与完全坏的”两个部分，如不能顺利渡过此期，以后有可能罹患精神分裂症。,表现出受压抑的潜意识内容的泛滥 退行至幼年阶段。表现为说话口齿不清，不讲卫生等 现实性与非现实性的混淆，由此引起概念、抽象及整合性思维障碍,第三部分 临床表现,前驱期症状1.情绪改变：抑郁焦虑、情绪波动、易激
9、惹等2.认知改变：学习工作能力、古怪念头3.对自我和外界的感知改变4.行为改变、性格改变、（强迫、呆坐、敌意、自语）有的逐渐表现孤僻、冷淡、缺乏主动性；有的变得敏感多疑，过多思虑，恐惧等5.躯体改变：神经衰弱、睡眠和食欲改变、乏力、活动和动机下降等,早早期症状 注意力问题 超前计划能力的问题 感知觉的问题 运动协调能力的问题 细腻情感表达的问题,人格改变 类神经症的症状 偶然出现的不可理解的行为 (如无目的开关电门，在课堂叫喊，下雨时无故在室外站立不动，或突然冲动) 敏感、多疑或不能解释的害怕 躯体的不适感或对自己躯体某部位的过分关注,病人报导精神分裂症最常见的10个早期症状,不安、抑郁、焦虑
10、、思考和注意力集中困难、担心、缺乏信心、无力、迟钝、完成工作困难、社会退缩、不信任 情感症状以及阴性症状为主导。,第三部分 临床表现,显症期症状感知觉障碍 幻听（命令、争论、评论）、幻视、幻嗅、幻触、 幻味等思维障碍思维内容障碍（妄想、荒谬性，坚信不移。常见为被害和关系妄想 、 与生活经历，教育 背景有一定联系） 被动体验 丧失了精神与躯体活动的支配感，感到受人控制。常与被害妄想联系起来 思维形式和思维过程障碍,思维化声,思维障碍,联想障碍：是本病的基本症状之一，特点是病人在意识清楚的情况下，出现思维松弛、联想散漫或破裂和思维活动无逻辑性。（姓李、好家伙、在那处变成人、一条腿分几条、多吃点、A
11、ll right) 思维中断 思维云集（强制性思维） 病理性象征思维 语词新作 逻辑倒错性思维,情感障碍：情感淡漠、情感倒错、情感反应与思维内容及周围环境不协调、可有无明显诱因的激怒、急燥、情感暴发、情感矛盾等意志行为障碍：多数意志减退、缺乏、有的可表现意志增强。动作行为障碍、紧张性兴奋/ 抑制（木僵）交替出现、激越冲动攻击暴力行为，怪异幼稚愚蠢行为等。 定向力好、记忆、智能后期减退、自知力缺乏、检验现实能力差,空气枕头,5组症状群,阳性症状（positive symptoms）阴性症状（negative symptoms）认知症状（cognitive symptoms）攻击和敌意症状（agg
12、ressive symptoms）焦虑抑郁症状（anxiety depression）,急性阶段以阳性症状为主以幻觉、妄想为主 慢性阶段以阴性症状为主如思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、孤僻内向为主。 后期出现人格幼稚化及精神活动减退如思维贫乏、低声目语、情感淡漠或出现空笑，意志和行为缺乏自发性，孤独退缩，生活需人照顾，其记忆力、计算力、病前的技能和某些知识虽尚能保持良好，但总遗留某种程度缺陷，主要为主动性不足,阳性症状（positive symptoms）,典型症状：妄想和幻想，语言紊乱和交流困难以及行为的整体紊乱，紧张或激越等行为障碍。,阴性症状（negative symptoms）,情感平淡
13、（affective flattening）指情绪表达广度和强度不足。 语言贫乏（alogia）思维和言语的流畅性和内容受限意志缺乏（avolition)指向性行为始不足 快感缺失（anhedonia）缺乏快乐体验 注意损害（attentional impairment）,认知症状（cognitive symptoms）,最常见而严重的认知损害包括语言流畅性损害、连续学习能力受损和注意力损害,攻击和敌意症状（aggressive symptoms),强调冲动控制方面的问题 如语言辱骂、身体的侮辱，甚至攻击，自残行为，自杀，纵火，财产破坏等。,焦虑抑郁症状（anxiety depression）
14、,不一定达到障碍的诊断标准,急性精神分裂症最常见的症状 （世界卫生组织，1973年）,第四部分 临床类型,懒 2.4%乱 18%僵 2%疑 50%以上,单纯型（simplex type）,多为青少年起病，病情进展缓慢，持续。以阴性症状为主，少有幻觉妄想，表现为逐渐加重的孤僻、被动退缩、生活懒散、情感淡漠、没有情感反应、活动减少、行为退缩，兴趣减少，逐渐衰退。 不易发现，治疗效果最差。,狂人日记白光 长明灯,主人公情绪反应肤浅，思想简单，行为刻板，活动也稀少，基本上没有幻想,鲁迅作品,精神分裂症单纯型,精神分裂症单纯型,病例 男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。患者自幼
15、胆怯，沉默少言，不合群。据称：既往学习成绩一直名列茅台，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。入伍当天即发现其注意涣散，出操时心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。晨懒于起床，出操常姗姗来迟，对领导批评也若无其事。平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了事。站岗时席地而坐，闭目养神。一次，外出巡逻，经过瓜摊，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”他不是团员却坚持缴纳团费
16、，说“缴与不缴一个样。”常照镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大。”经常独自发笑。,精神检查：意识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。对住院表示“没意见，住长一点也不要紧”。对双亲及个人前途均无考虑，并说：“人懒一点，纪律差一些不要紧”。情感淡漠，无主动要求，思维贫乏，但坚信自己“眼睛变大，鼻子变高。”一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自知力缺失。,青春型（hebephrenic type）,青年期急性或亚急性起病，以思维、情感和行为的不协调或解体为主要临床表现。 表现为思维破裂、言语零乱、话多、情感喜怒无常、多变、行为幼稚愚蠢奇特、扮鬼脸、傻笑、动作多变怪异、本能活动亢进、意向倒错、片段幻觉进展较快，有波动，自行缓解，好复发，预后差、3-4年内精神衰退。,狂人日记白光 长明灯,书中讲的是陈士成双鬓已斑白却仍屡屡落第,连秀才都不曾中,于是精神出现异常,听到奇怪的呼唤声(其实不存在),于是就在这种折磨下自杀于河中。 幻听和幻视：幻听“左弯右弯”的声音的招示，幻视鸡群的讥笑，骷髅的嘲笑，前程的倒塌，特别是把月光投下的白光，看作是冥冥中对他的指引总体上显得幼稚、可笑、愚蠢、怪诞。,
