护理文书书写与常见问题分析

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1、护理文书书写与常见问题分析,外一科 叶冬梅,1,1,2,主要内容：,一、护理病历书写基本规范 二、护理文书的重要性 三、护理记录的重点 四、哪些是必须记录的内容？ 五、记录中应反映哪些问题？ 六、护理文书常见问题分析,基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范,一、护理病历书写基本规范,一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求,内容结构,体温单,体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。,体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案

2、号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。,一、书写内容,二、书写要求,按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。,（一）楣栏,楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。,般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月-日（如10-26），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2”填写。

3、 3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。,（二）般项目栏,2、体温、脉搏、呼吸的记录 （1）体温：口温以蓝“”表示，腑温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格这0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,（2）脉搏：以红色“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“”表示，两次心率之间也用红直线相连

4、。 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“”。,（3）呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。,特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1、血压 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，此后根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如，130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）。 2、入量 记录频次：根据医嘱记录入量。应当将前1日24小

5、时总入量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml） 3、出量 记录频次：根据医嘱记录出量。应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每24小时填写1次。单位：毫升（ml）,（四）特殊项目栏,4、大便 记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每 24小时填写1次。特殊情况：患者无大便，以“0” 表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次，0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次，“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。 5、体重 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后根据患者病情及

6、医嘱测量并记录。特殊情况：如因病重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。单位：公斤（kg）。 6、身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。 （一）医嘱内容 医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。,医嘱单,一、医嘱,（二）医嘱种类 1、长期医嘱 有效时间在24小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。 2、临时医嘱 有

7、效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。 3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。,（三）医嘱处理原则医嘱处理原则：先急后缓。先执行后转录。即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱，最后转录到医嘱记录单上。,医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施、共同执行的具有指令性的医疗文书，应由本科室或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名，护士方可执行。医嘱本分为“长期医嘱本”与“临时医嘱本”。医嘱本是护士执行治疗护理等工作的重要

8、依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。,一、医嘱本,（一）书写内容 包括医嘱开始日期和时间、床号、患者姓名、划勾栏、医嘱内容、医师签名、护士签名、执行时间、核对者签名。 （二）书写要求 1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复诵一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。,2、处理医嘱时为了整齐划一，在医嘱本“划勾栏”中三种勾均有固定的位置，从左到右依次为铅笔勾、红笔勾、蓝笔勾，所有勾均应划对等勾“”。 3、长期医嘱：由护士转录于执行单（包括临床单、治疗单、服药单等）后，用红笔在“划勾栏”中间

9、线处划对等勾“”，写上执行时间，签全名，然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记录单内，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“”。,4、临时医嘱：护士执行后，用铅笔在“划勾栏”左侧线处划对等勾“”，写上执行时间，签全名，然后将执行后的临时医嘱打印至临时医嘱记录单内，注明执行时间，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“”。 5、尚未执行或需要在次日执行的医嘱，用铅笔在“划勾栏”左侧线处划对等勾“”记号，以免遗漏，执行后擦去，按临时医嘱处理。,6、医嘱因故不再执行，用红笔在未执行部分的医嘱上写“作废”二字，并由医师签名。 7、临时备用医嘱：夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至次晨7时

10、自动失效，取消时应在原医嘱上用红笔写“未用”二字，并在执行者栏内由夜班护士签名。日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至下午18时自动失效，取消方法同前。临时医嘱执行后，按临时医嘱处理。,8、长期备用医嘱：须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数，转录于长期医嘱单内，每次执行后，在临时医嘱单登记；长期备用医嘱转录于执行单时，不必排出执行时间，以区别于长期医嘱。 9、停止医嘱：在有关执行单该医嘱上划一红线，写明停止日期，以示注销，用红笔在“划勾栏”中间线处划对等勾“”，在长期医嘱记录单内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间，用蓝笔在医嘱本“划勾栏”右侧线处划对等勾“”。,10、如遇转科、转床、

11、出院、死亡，红笔、蓝笔、铅笔三勾需划完整。 11、严格执行医嘱查对制度。医嘱须班班进行查对，查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱“查对查”一格内。每周应进行总查对。 12、医嘱本应保持整洁完整，用完后须在科室保存3年，以备查考。,护理记录单,护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者，大中手术后的患者，病情发生变化需要监护的患者等，在住院期间护理过程的客观记录。,1、记录对象,大中 手术后 或采用 全麻、 硬膜外 麻醉 的小手 术患者；,一、书写内容,2、记录内容 （1）楣栏内容：科别、病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号（或病案号）、入院日期、诊断。 （2）项目内容：记录日期和时间、生命体

12、征、出入液量、基础护理、病情观察及护理措施、护士签名等。,1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。 3、如遇转科，护理记录单应连续写。,一、书写要求,4.表格日期、时间格式:采取24小时制记录。上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。第一页填写年、月、日，几时几分;转天或转页记录月、日，几时几分;其他只记录几时几分。,11、预留的“空格”栏：可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容。 12、“病情观察及措施”栏： 简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。 特护、病危患者每班有病情小结并签班次及全

13、名，签班次的顺序为日班-晚班-夜班。格式为：病情小结完后另起一行空两格签班次，护士签名签在“护士签名”栏内。 记录应体现专科护理特点。例如外科手术患者的麻醉方式、手术名称、术中简况、患者返回病室时间、术后病情、伤口情况、引流情况等，或内科呼吸衰竭、心力衰竭患者入监护室的原因等。 13、“护士签名”栏：同一护士同一班次签名可在首尾签全名，中间用箭头连接。,31,值得思考的几句话 ！,护理记录涉及护士执业安全。“病人住院期间发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件”！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！,32,LOREM IPSUM DOLOR,所以，应将护理文

14、件的重视程度上升到法律上。,33,二、护理记录的重点,记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）,34,1、护理措施,即针对病人所做的实际护理活动如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。,35,1、护理措施,原则上只要有护理措施就应有护理效果如：给予降温30分钟后体温降至37.5，病人已安静，并入睡。,36,2、病情观察,1、患者或家属主诉的患者的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功

15、能障碍的症状。,37,三、哪些是必须记录的内容？,1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境,38,四、记录中应反映哪些问题？,1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并修正护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果,

16、39,五、护理文书常见问题分析,（一）体温单常见问题 （二）医嘱单常见问题 （三）输液卡常见问题 （四）护理记录常见问题,40,（一）体温单常见问题,与病人实际情况不相符 未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。 大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。,41,（一）体温单常见问题,格式不规范 入院、出院、死亡、转科等表述不当，或格式不妥。（如不能超过40 以下，竖破折号占两个小格等）；灌肠后排便、手术日数（特别是2次以上手术）、物理降温、体温不升等。 点线绘制不规范（点圆线直，笔水颜色不合）。,目前护理文书书写常见的问题,1、点不圆、线不直、连线错误。2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。,