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1、蛛网膜下腔出血护理查房,神经内科三病区 贾静,地点：神经内科三病区示教室 人员：神经内科三病区全体护士,病情介绍,患者，刘XX、女性、78岁，因突发恶心、呕吐、四肢乏力半天于2013年7月5日20:38入院，入院时体温37.6脉搏92次分呼吸20次分血压150/9g 神志清醒双侧瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射灵敏。既往有高血压病级极高危 入院诊断： 1、蛛网膜下腔出血 2、高血压病级极 治疗计划 入院后遵医嘱予以告病危，卧床休息、暂禁食、吸氧，持续心电监测；尼莫地平100ML微泵泵入改善脑血管痉挛，甘露醇脱水，甘油果糖减轻脑水肿，改善微循环，营养脑细胞等对症处理,概述,蛛网膜下腔出血sub
2、archnoidhemorrhageSAH通常为脑底部动脉瘤或脑动脉畸形破裂血液直接进入蛛网膜下腔的急性出血性脑血管病。 SAH分类 1.原发性SAH血液直接流入蛛网膜下腔。 2.继发性SAH脑实质内或脑室出血硬膜外或下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者。 3.外伤性SAH,脑膜刺激征,1.颈强直患者仰卧检查者以一受托起患者枕部另一只手置于胸前作屈颈动作如这一被动屈颈检查时感觉到抵抗力增强即为颈部阻力增高活颈强直在排除颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为有脑膜刺激征。 2.Kernig征克氏征患者仰卧一侧下肢髂、膝关节屈曲成直角检查者将患者小腿抬高伸膝。正常人膝关节可伸达135度以上如伸膝受
3、阻伴疼痛与屈肌痉挛则为阳性。 3.Brudzinski征布氏征患者仰卧下肢伸直检查者一手托起患者枕部另一手按于其胸前当头部前屈时双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。,辅助检查,脑脊液最具特征性是诊断蛛网下腔出血的重要依据。脑脊液呈均匀血性压力增高。 眼底检查视乳头水肿视网膜前玻璃体后出血。 CT:确诊的首选方法蛛网膜下腔高密度征象。 脑动脉造影:可显示动静脉畸形、动脉瘤和其他导致出血的基础疾病。,临床表现,1.年龄:各年龄均可发病以青壮年多见。 2.诱因:多在情绪激动中或用力情况下急性发生。 3.头痛与呕吐突发剧烈头痛、呕吐、颜面苍白、全身冷汗。如头痛局限某处有定位意义如前头痛提示小脑幕上和大脑半球
4、单侧痛、后头痛表示后颅凹病变。 4.意识障碍和精神症状多数患者无意识障碍但可有烦躁不安。危重者可有谵妄不同程度的意识不清及至昏迷少数可出现癫痫发作和精神症状。 5.脑膜刺激征青壮年病人多见且明显伴有颈背部痛。老年患者、出血早期或深昏迷者可无脑膜刺激征。 6.其它临床症状亦可见轻偏瘫视力障碍第、等颅神经麻痹视网膜片状出血和视乳头水肿等,格拉斯评分(GCS),格拉斯评分是意识障碍的评分第一级是昏迷小于30min分数13-15第二级昏迷30min-6h分数8-12第三极昏迷大于6h分数低于7分它是从睁眼、语言、运动三方面来评价的。 睁眼能自行睁眼3分 呼之睁眼2分 刺痛睁眼1分 语言能对答定位准确5
5、分 能对答定位有误4分 能说话不能对答3分 仅能发音 不能说话2分 不能发音1分 运动能完成吩咐的任务6分 手能指向刺痛部位5分 刺痛时四肢回缩4分 刺痛时双上肢过度屈曲3分 刺痛时四肢过度伸展2分 刺痛时四肢松弛无反应1分,护理诊断,意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血及中度昏迷的神志有关。 体温过高：与患者脑出血有关 疼痛：头痛 生活自理缺陷：与患者的疾病有关。 自我形象紊乱：与患者多种疾病有关。 皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关 有废用综合征的危险；与长期卧床有关,护理措施,意识障碍：与患者蛛网膜下腔出血及中度昏迷的神志有关。 （1）严密观察病情变化，密切观察血压、脉搏、呼吸、神志
6、、瞳孔的变化，并做好详细记录。 （2）绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，做好患者的生活护理，定时更换体位，防止压仓形成。加强患者的营养。 （3）保证呼吸道的通畅，必要时吸痰或气管插管。 （4）在应用止血药尼莫同时要注意观察药物的疗效、神志及血压的改变,躯体移动障碍：与患者意识障碍和四肢乏力有关。 （1）功能训练给家属讲解功能训练的重要性，教会家属保持关节的功能位，防止关节变形而失去功能。 （2）勤翻身，以免一侧长期受压，翻身时做一些主动及被动运动。 （3）饮食护理 给予低盐低脂的流质饮食，指导家属应小口慢慢喂食以免误吸及呛咳。 体温过高：与患者脑出血及吸入性肺炎有关。 （1） 卧床休息
7、，保持室内空气流通，调节是以的湿度及温度。 （2）遵医嘱适当的使用物理及药物降温，并记录降温效果。 （3）发热时应更换衣服及被褥，及时擦干汗液，保持皮肤的清洁。 （4）加强患者的口腔护理。应补充患者足够的水、盐及维生素，以补充发热的 消耗保证水、电解质的平衡。 （5）应用抗炎药物，控制感染。,疼痛：头痛。 （1）耐心向患者及家属解释头痛的原因，与蛛网膜下腔出血脑血管痉挛有关。说明卧床休息及避免头部剧烈运动的重要性。保持患者情绪的稳定，大便的通畅。 （2）遵医嘱应用止血药及改善脑血管痉挛的药物，密切观察药物的疗效。控制好输液的速度缓慢，避免血压下降。 生活自理缺陷：与患者的疾病有关。 （1）帮助
8、患者完成生活护理，保持皮肤的清洁及干燥。及时更换衣服、床单，保持床单位的清洁。 （2）训练家属定时协助患者排便行留置导尿的护理，训练膀胱功能，防止尿 路上行感染。 （3）协助患者指导家属为患者进食，加强患者的营养。 (4）为患者做肢体的主动及被动运动，防止肢体的废用及萎缩。,自我形象紊乱：与患者多种疾病及多次手术有关。 （1）对患者及家属宣教疾病相关知识，手术的必要性，术后愈合。建立患者及 家属的信心。 2）告知患者的家属手术的目的，指导家属关心患者的感受，积极的接纳患者， 让患者融入生活。 （3）载客鞥的情况下为患者做相关的整形手术。 皮肤完整性受损可能：与长期卧床及肢体瘫痪有关 （1）保持
9、皮肤清洁选择质地柔软宽松的衣服。 （2）定时翻身动作轻柔避免推拖拉的动作 （3）睡气垫床已减轻局部受压 （4）禁用热水袋避免烫伤如烫伤给予烫伤膏外涂,有废用综合征的危险；与长期卧床有关 （1）重视患侧刺激和保护 （2）正确改变体位避免不舒适的体位 （3）帮助和指导家属为病人进行被动运动防止关节孪缩关节僵直及足下垂 （4）恢复期鼓励并协作患者做肢体康复锻炼,废用综合征是指患者因长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少，全身或局部的生理功能衰退，出现了关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降，甚至智力减退等症状。,健康指导, 合理饮食：低盐、低脂、充足蛋白质和丰富维生素饮
10、食；少吃糖类和甜食；限制盐和动物油的摄入；忌辛辣、油炸食物和暴饮暴食；注意粗细搭配和荤素搭配；戒烟限酒；控制食物热量，保持理想体重。 避免诱因:尽量避免使血压骤升的各种因素。保持情绪稳定和心态平衡；建立健康的生活方式，保证充足睡眠，适当运动，避免体力或脑力的过度劳累和突然用力过猛；养成定时排便的习惯，保持大便通畅，避免用力排便；戒烟戒酒。 检查指导：SAH病人一般在首次出血3周后进行DSA检查，应告知血管造影的相关知识，指导病人积极配合，以明确病因，尽早手术，解除隐患或危险。 照顾者指导：家属应关心、体贴病人，为其创造良好的休养环境，督促尽早检查和手术，解除隐患或危险,护理评价,患者意识障碍为加深 体温在38.0摄氏度左右波动 头痛症状得到缓解 皮肤未发生压疮 未发生废用综合征 生活自理能力及自我形象问题，有待康复期进一步改善。,谢谢观赏,WPS Office,Make Presentation much more fun,WPS官方微博 kingsoftwps,
