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1、12月份护理业务查房记录,血五科一病区 唐会燕,一现病史：患者5月前无明显诱因出现发热，体温39.0左右，伴畏寒、乏力、咳嗽，咳少量褐色粘痰，大便颜色发黑，小便色深。同时四肢及背部皮肤出现散在红色皮疹，突出皮肤表面，大小不一，瘙痒，搔抓后破溃结痂。无头晕、鼻衄、牙龈渗血、腹痛、腹泻等不适，于当地医院间断输消炎药治疗，体温有所下降后反复升高。两月前就诊于东平县医院，查血象示三系细胞均低（具体不详），肝功：ALT178U/L, AST 134 U/L，GLO 42.1 g/L，肾功正常。尿蛋白+。胸部X线：双肺纹理增强，模糊，考虑支气管炎 .腹部B超：肝、脾肿大。,行骨穿，骨髓涂片示：未见明显异常
2、，结合临床提示过敏反应?未予明确诊断，于抗生素（具体不详）及保肝治疗，体温控制欠佳。10天后出院时查血象示：WBC2.88109/L、RBC3.021012/L 、HGB 87g/L、PLT52109/L。一月余前就诊于泰安医院，行B超发现淋巴结肿大。半月前就诊于山东省立医院查血常规示：WBC3.99109/L、HGB 102g/L，生化：ALT53U/L, AST69U/L，LDH1039U/L。行骨穿，骨髓涂片示：考虑嗜血细胞综合征。 B超示：肝大，巨脾，双侧颈部、腋窝、腹股沟区可见多发淋巴结。背部皮疹取皮块送北京三院病理会诊：皮肤淋巴组织非典型增生，不除外NK/TCL淋巴瘤。骨髓活检：骨
3、髓腔内可见少量,稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进一步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4 脉搏：96次/分 呼吸：23次/分 血压：130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常规回报：WBC1.61109/L、HGB 95g/L、PLT32109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40，行CT结果肺部感染较重，加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤，并继发嗜血细胞综合征，且病情发展较快，给予甲强龙120mg静点控制病情，患者病情较重医嘱下病重，一级护理。,稍幼稚的淋巴样细胞。未予明确诊治，现为进
4、一步诊治于11月14日入我院.入院时体温：39.4 脉搏：96次/分 呼吸：23次/分 血压：130/70mmHg给予急查血培养，及血常规。血常规回报：WBC1.61109/L、HGB 95g/L、PLT32109/L。并予口服退热药物。加用莫西沙星及泰能抗炎治疗。11月16日患者仍持续高热最高为40，行CT结果肺部感染较重，加用卡泊芬净及阿昔洛韦抗感染。骨髓细胞形态增生活跃。目前诊断淋巴瘤，并继发嗜血细胞综合征，且病情发展较快，给予甲强龙120mg静点控制病情，患者病情较重医嘱下病重，一级护理。,11月17日患者体温最高升至39.6，给予激素退热体温可降至正常。下午出现右侧鼻腔出血，不易自止
5、，请耳鼻喉科协助予以填塞止血，后未见出血。查血常规：WBC1.69109/L、HGB82g/L、PLT12109/L。输注血浆400ml,并输注血小板6u,过程顺利。11月19日予以CVAD方案化疗，查血常规：WBC1.63109/L、HGB75g/L、PLT26109/L，患者生命体征平稳，停病重，11月22日血常规：WBC1.9109/L、HGB98g/L、PLT55109/L在手术室行PICC穿刺术，过程顺利。置入导管长度52厘米，体外导管剩余5厘米。已向其行导管相关宣教。11月24日停一级护理改为二级护理。,11月25日为化疗的第7日，WBC0.9109/L、HGB102g/L、PLT
6、82109/L，给予刺激因子升白细胞。化疗过程顺利，11月30日至12月2日化疗第14日体温最高升至40.2，伴畏寒，寒战，抽取血培养，结果为大肠埃希菌败血症。将莫西沙星改为舒普深抗炎，WBC0.06109/L、HGB70g/L、PLT10109/L。诉肛周疼痛，无腹胀等不适。患者肛周截石位7点及6点方向可见大小1cm*0.5cm大小的肿物，压痛明显，无破溃及脓性分泌物。目前处于严重粒缺期，将舒普深改为泰能抗炎，加用替考拉宁抗感染。12.4日停疗第二日，WBC0.04109/L、HGB49g/L、PLT7109/L，患者诉腹胀，大便未解，无明显排气，遵嘱予以肥皂水灌肠，之后诉腹胀较前减轻。,1
7、2.7日停疗第5日，肛周皮肤截石位3点方向有0.6cm*0.6cm大小破溃，压痛。无明显渗出，目前予以患者碘伏液稀释后洗肛周破溃处，后用生理盐水冲洗，涂以喷雾抗菌膜，保护破溃处，最后予以红霉素眼膏外涂。（12.6-12.11）患者体温最高为40，给予退热药物后可自行降至正常。目前予以美罗培南及利奈唑胺治疗。患者于12.13自动出院. 二、既往史：患者1年半前因骑车摔伤致右锁骨骨折，手术行钢板固定，半年前取出钢板，骨折愈合良好。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认输血史，对青霉素及海鲜类食物过敏。,三、个人史：生于原籍，久居当地。两年前曾于日本居住1年，今年曾于江苏
8、居住数月。无烟酒等不良嗜好，无冶游史，预防接种史不详。 四、婚育史：未婚。 五家族史：父亲及三个姐姐均体健，母亲患高血压，家族中无类似疾病史及遗传病史六、体格检查 一般情况：轻度贫血貌，周身皮肤无黄染，前额有一大小约3cm3cm肿物，不红，中心轻微破溃，质软，无压痛。四肢及背部可见散在陈旧性结节，色深，大小不一，无压痛，以下肢为著。右侧锁骨处皮肤可见一长约10cm手术疤痕，愈合良好。双侧颈部及腹股沟可扪及数个肿大淋巴结，约0.50.5cm大小，质韧，无压痛，无粘连。头颅无畸形，心肺（），腹软，肝肋下未及，脾大平脐，甲乙线 10cm，甲丙线 10cm，丙戊线0cm。双下肢无浮肿。,七、社会心理评
9、估：患者较年轻，对自己的病情有所了解。能够配合医护人员积极治疗。 家庭条件一般，家属在在患者住院期间照料其日常生活的护理及饮食。针对患者入院以来至今，提出以下护理问题： 一、体温过高：最高可达40.2，自身疾病有关。 护理措施： 1. 密切观察患者的体温变化，及时记录并通知医生 2遵医嘱给予相应的退热药物及抗生素治疗，并予以物理降温，观察用药后的效果3. 嘱患者多饮水(3000ml)，进食清淡易消化的高热量，高蛋白饮食，遵医嘱给予补液治 疗，并注意保暖。 4降温期间每半小时复测体温一次，严密观察体温变化 5.限制探视人数，戴口罩，注意交叉感染。,6患者体温高出汗时应指导其及时更换潮湿衣物及床单
10、位，并注意PICC导管贴膜是否牢固，松动时及时更换。 护理评价：通过以上措施,患者体温以控制在38.5以下. 二疼痛与肛周破溃有关护理措施： 1繁乱喧闹的环境，紧张的情绪状态都可以加剧患者局部的不适和疼痛感，因而需要保持周围环境的清洁，安静，舒适，安全 2患者尽量少坐多站，坐久了会加重痔疮。 3嘱患者侧卧位休息，勿平躺，压迫肛周，引起疼痛4保持肛门清洁，予以碘伏液稀释后洗肛周破溃处，后用生理盐水冲洗，涂以喷雾抗菌膜，保护破溃处，最后予以红霉素眼膏外涂. 5嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。,护理评价；患者肛周脓肿较前减轻。 三，
11、咳嗽咳痰与肺部感染有关 护理措施： 1予以平喘止咳药物输入。 2指导患者有效咳嗽。 3协助患者采取舒适体位。 护理评价：患者咳嗽症状较前减轻.四焦虑与患者自身病情有关 护理措施； 1向患者讲解有关疾病知识及治疗原则，安慰患者，坚定其战胜疾病的信心。 2保证充足的休息，睡眠，加强营养。护理评价:患者有战胜疾病的信心. 五知识缺乏：缺乏疾病相关知识，化疗注意事项及药物使用方法。,护理措施： 1.向患者及家属讲解疾病的相关知识。 2.向患者及家属介绍化疗期间饮食及卫生的注意事项。 3.与患者及家属多沟通，及时解答患者的疑难问题 护理结果：患者对疾病相关知识，化疗注意事项有所了解。针对患者血象低提出的
12、护理问题： 一有出血的危险 患者的血小板较低12月3日PLT7109/L,护理措施： 1.严密监测血象变化，及时预约血小板输注 2.嘱患者绝对卧床休息，减少活动。 3.向患者讲解输血的注意事项，减少患者的紧张情绪 4.严密观察患者的病情变化，定时检测血压变化 5指导病人用软毛牙刷刷牙，或用漱口水漱口,以减少牙龈出血 6选用流质，半流质或少渣饮食，避免出血。 护理评价： 经过予以血制品的输注患者，鼻腔出血已控制. 二、贫血：与本病造血功能差有关 患者的12月3日HGB49g/L，诉有乏力。 护理措施： 1.与患者及家属沟通，告知Hb6g/L时，可出现乏力，烦躁憋气等全身不适症状，予以心理安慰，舒
13、解患者的紧张情绪 2及时予以止血液体输入。,3.严密监测血象变化，及时预约红细胞输注 4.告知患者绝对卧床休息，减少活动 5.向患者讲解输血的注意事项，减少患者的紧张情绪 护理评价：患者12.9日HGB103g/L 三、有受伤的危险;与血象低有关（血色素最低49 g/L） 护理措施： 1.向患者讲解可能发生的危险，如何避免以及自我保护的方法。 2.嘱患者外出检查或上厕所时须家属陪伴。 3.限制活动，卧床休息，遵嘱给予血制品输入。 4.患者卧床休息时加用床档进行保护 护理评价：患者住院期间未发生坠床，摔倒等事件. 护理总结：患者自入院至今，能积极配合医护人员的治疗与操作，期间患者出现 了上诉护理问题，经积极对症治疗后，患者疼痛症状无明显好转，体温控制不理想，患者目前已停疗，10月9血常规结果回报示HGB103g/L,WBC15.02109/L，PLT17109/L。嘱其严格卧床休息，定时巡视，严密观察患者的病情变化.患者于12.13日自动出院.,谢谢 大家。,
