病例分析陈红霞

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1、病例 分析,乌鲁木齐市中医医院 陈红霞,病例特点,患者邱某， 男 ，62岁 ，汉族 主诉 “高血压10余年头晕1周” ，于2010-10-25 由门诊以“高血压”收住入院。 患者及家属共诉： 约10年前出现头晕不适症状，自测血压偏高，有时可高达180/100mmHg，曾到医院诊为“高血压”。 给予卡托普利片降压治疗，后因血压控制不良且出现咳嗽，改服络活喜，血压控制一般。患者间断服用辛伐他订片。 1周前无明显诱因又感头晕加重，伴胸闷，气短，为求系统治疗，故来我院门诊收住我科。,病例特点,既往史：有冠心病诊断史4年；戒烟20余年。 查体：患者形体适中，查体心界不大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

2、。神经系统检查正常。,实验室检查,心脏彩超提示：1.主动脉硬化。2二尖瓣轻度关闭不全。 EF：55%。 室间隔及左室后壁厚度分别为：11mm和12mm。 心电图示：左室高电压。 胸片示：心膈未见异常。 眼底图像检查提示：眼底动脉硬化2级。 颈动脉超声示：双侧颈动脉多发性斑块形成。 脑CT示：双侧基底节区多发性腔梗。 生化检查：LDL-C3.2mmol/L。 尿微量白蛋白：102mg/L。H-CRP:0.77mg/L。 24h动态血压提示：高血压。白天平均血压：152/96mmg；晚间平均血压：142/86mmg；24h平均血压146/82mmg。,临床诊断,高血压3级（极高危组） 多发性腔隙性

3、脑梗塞 心力衰竭？,病例特点分析,中老年男性（62岁） ； 高血压且已用药多年，疗效欠佳，并有多个靶器官损害（左室肥厚，微量蛋白尿，脑腔梗，颈动脉粥样斑块形成） ； 患者用药依从性差； 患者经济条件一般。,治疗及结果,治疗：安博诺，日一片。拜阿司匹林片，日一片。阿托伐他汀钙20mg,日一片。结果：一周后BP126-132/68-76mmHg，症状缓解，予以出院 。,如何选药？,有效降压（平稳达标）。兼顾靶器官的保护治疗。耐受性好（不良反应少，依从性好）。服用方便，价钱适合。,中国人群高血压患病率 随食盐摄入量增加而明显增加,史瑾, 等 山西医药杂志, 2008, 37(3): 195-197.

4、,高血压患病率(%),食盐摄入量(g/d),6.0,6.1-12.0,12.1-18.0,18.1-24.0,24.0,血压调节与钠盐摄入的可能机制,ICV:细胞内容积; ECV:细胞外容积; DL IS:类洋地黄物质; OLC:哇巴因类似物; ADMA:非对称性二甲基精氨酸; DDAH:二甲基精氨酸二甲胺水解酶; INa + :细胞内钠; ICa2 + :细胞内钙; RAAS:肾素2血管紧张素2醛固酮系统; IL28:白细胞介素8; TGF2:转化生长因子,王霞. 肾脏病愈 透析肾移植杂志, 2009, 18(2): 173-176.,降低食盐摄入可显著降低血压,食盐摄入减少50%，血压显著

5、降低 第一年血压降低3.6/5mmHg，第二年血压降低5.0/5.1mmHg,研究观察减少膳食钠盐摄入对血压的影响，摄盐控制组和对照组各800例，居民的初始盐摄入量约为360mmol/人/天，摄盐控制组钠盐摄入量减少50%。,He FJ, et al. Current Opinion in Cardiology, 2007, 22:298305. Forte JG, et al. J Hum Hypertens, 1989, 3(3):179-84.,170,160,150,140,130,120,110,100,90,80,70,血压(mmHg)( SEM),*与对照组相比P0.05，*与对

6、照组相比，P0.001,基线,第2年,第1年,对照组 慑盐控制组,*,*,*,*,“限盐排钠”是治疗高血压的重要干预措施,根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出以下建议: 减少钠盐 减少膳食脂肪 注意补充钾和钙 ,中国高血压联盟,卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压指南，2005,迫切需要使用增加钠排泄的药物,利尿剂（氢氯噻嗪） 排尿利钠，减少钠在体内 的潴留,常用降压药物,ARB,竞争性阻滞AT1受体，抑制血管紧张素的血管收缩和醛固酮的分泌,-受体阻断剂,阻断-受体，减缓心率、抑制心肌收缩力，减少心排出量,ACEI,竞争性抑制血管紧张素转换酶，并直接减少醛固酮分泌,CCB,增加钠排泄！,

7、与钙离子通道受体结合， 舒张血管,RAS阻断剂可增加钠的排泄,RAS阻断剂（ARB,ACEI）可通过减少醛固酮分泌增加钠排泄,Laragh J. Am J Hypertens, 2001, 14(2):186-94.,厄贝沙坦抑制醛固酮释放 促进排钠,厄贝沙坦 50mg/天,安慰剂,尿纳排泄率(umol/min),时间（小时）,安博诺双重排钠，降压更强,Bramlage P. Vasc Health Risk Manag, 2009, 5(1):213-24. Burnier M, et al. Hypertens, 1995, 25: 602-609. Burnier M. Circulat

8、ion, 2001, 103:904-912.,优选联合治疗方案,单片联合治疗,如何提高降压达标率？,Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-2158,血管紧张素受体拮抗（ARB）,降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。 适用于（1-3级高血压，尤对伴左室肥厚、心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用,利尿剂（噻嗪类）,降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压，常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础

9、治疗药。 尤对老年高血压，心衰者有益 与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；,安博诺双重排钠扩血管， 更适合中国高血压患者降压,安博诺含两种成分(厄贝沙坦和氢氯噻嗪) 具有双重排钠扩血管机制，更适合中国高血压患者厄贝沙坦阻断AT1受体抑制醛固酮释放，促进排钠；扩张外周血管 氢氯噻嗪作用于肾远曲小管，促进水、Na+排泄，降低血容量；降低血管平滑肌细胞内Na+含量，扩张外周血管,Croxtall JD, et al. Drugs, 2008, 68 (10): 1465-1472,ARB可降低高血压合并糖尿病、心房颤动、左室肥厚、颈动脉内膜硬化等患者卒中发生风险 推荐ARB作为高血压患者预防卒中一线

10、用药,ARB 是高血压患者卒中预防的一线用药,2008年中国血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识,血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识组. 血管紧张素受体拮抗剂卒中防治专家共识. 中华内科杂志, 2008, 47(3):258-261,肾小球滤过率（GFR） 蛋白尿 醛固酮释放 肾小球硬化,Adapted from Willenheimer R et al Eur Heart J 1999; 20(14): 9971008, Dahlf B J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S37S44, Daugherty A et al J Clin Invest 200

11、0; 105(11): 16051612, Fyhrquist F et al J Hum Hypertens 1995; 9(suppl 5): S19S24, Booz GW, Baker KM Heart Fail Rev 1998; 3: 125130, Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories 1999: 16821704, Anderson S Exp Nephrol

12、1996; 4(suppl 1): 3440, Fogo AB Am J Kidney Dis 2000; 35(2):179188,Ang II AT1 受体,动脉粥样硬化 血管收缩 血管肥大 内皮功能紊乱,左心室肥大（LVH） 纤维化 重塑 凋亡,卒中,死亡,高血压,心衰 心梗（MI）,肾衰,血管紧张素：高血压与心脑肾损害,厄贝沙坦有效降低蛋白尿 是唯一具有全面心肾保护证据的ARB,Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878 Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):851-8

13、60,“”表示无大型随机对照临床研究,治疗依从性差 单药治疗疗效不够 随访间隔时间太长 联合治疗开始得不够早 需要太多的剂量调整步骤,72,41,35,26,24,医生%,血压控制未达标的可能原因： 依从性差/单药疗效不够位居前列,一项全球性调查研究，对17个国家的1259位全科医生进行的调查显示,Bramlage P, Current Med Research and Opinions. 2007;23(4):783-791,20,0,40,60,80,优选选择方案,二线选择方案,不推荐常规应用联合方案,ARB/利尿剂ACEI/利尿剂ACEI/CCBARB/CCB,-受体阻滞剂/利尿剂CCB

14、(二氢吡啶类)/ -受体阻滞剂CCB/利尿剂肾素抑制剂/利尿剂肾素抑制剂/ARB 噻嗪利尿剂/保钾利尿剂,ACEI/ARBACEI/ -受体阻滞剂ARB/ -受体阻滞剂CCB(二氢吡啶类)/-受体阻滞剂中枢降压药物/ -受体阻滞剂,美国高血压协会(ASH)推荐： ARB/HCTZ是联合降压治疗的优先选择方案,Journal of the American Society of Hypertension 4(1) (2010)4250,单片联合制剂优于两药联用,1.Baslie JN. South Med J. 2008; 101 (9):918-24 2.Lewanczuk R, et al.

15、 Can J Cardio: 2007;23(7):573-6,机制互补，疗效增强,节省花费，性价比高,副作用小 安全性强,单片联合制剂优于两药联用,给药方便 依从性高,安博诺降压持久平稳,平滑指数高,ClinTher. 2003;25:28492864,收缩压平滑指数=7.8,舒张压平滑指数=6.4,平滑指数是指给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的有效评价指标。,安博诺降压持久平稳,谷峰比值高,谷峰比值(T/P比值)：是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值，是长效降压的判断指标。 谷峰比值大于50%的药物才能在24小时内持续作用。 美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于50%才能采用1天1次的给药方式。,ClinTher. 2003;25:28492864,97%,89%,安博诺安全性良好， 不良反应发生率低！,孙宁玲, 等. 中华心血管病杂志, 2005, 33(7): 618-621.,低血钾发生率 仅为0.4%,专利、原研制及单独定价药品临时最高零售价格标准 http:/ http:/