孕产妇死亡评审

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1、孕产妇死亡评审,北京大学妇儿保健中心 北京大学第一医院 赵更力 2007年12月7日 石家庄,评审的理由,WHO总部和地区办在98-99年间召开了一系列有关MMR监测会议； 死亡率（数字）是有说服力，但并不能告诉我们隐藏在其后的真实情况； 没有保健意识或不知道危险征兆 没有可及的医疗保健机构或交通、医疗费用、社会文化差异 所接受的医疗保健服务不恰当，甚至是有害的。死亡率的监测很重要，但更重要的是了解为什么会发生死亡？为什么会出现问题？如何避免？如何解决？,评审的理由,国内外的经验证明评审对降低孕产妇死亡有一定积极作用 对改善医疗保健机构的服务质量有明显的促进作用 评审是一种定性研究的方法，了解

2、问题的根源,评审的目的,明确孕产妇死亡原因，分析导致孕产妇死亡的相关因素； 提出降低孕产妇死亡的干预措施，为政府决策提供依据； 吸取孕产期保健和助产技术服务的经验教训，不断完善和落实技术服务规范，提高产科质量； 引起全社会对孕产妇健康和安全的关注； 有效减少孕产妇死亡的发生，将孕产妇死亡控制在最低水平。,评审的重要性,在于探究每一例孕产妇究竟是如何死亡或发生危险的？ 收集、分析相关信息资料后，发现存在的问题，提出解决问题和改进的建议； 评审本身就是一种改进医疗保健服务的干预过程； 对所有参与者本身也会产生重要影响（深刻印象、主动行为改变）； 修改和完善现有的常规/制度,卫生部孕产妇死亡评审规范

3、,制定于90年代初 2005年下半年卫生部组织有关专家对“规范”进行修订，并开始在“降消项目”县试行 于2006年3月和5月对省、地市级专家进行培训注意：孕产妇死亡评审不作为医疗事故鉴定的依据,孕产妇死亡评审规范（部分内容）,各级卫生行政部门职责 1.领导、组织、监督和协调所辖区内孕产妇死亡调查及评审工作； 2.负责成立本辖区内孕产妇死亡评审专家组； 3.负责提供和保障孕产妇死亡调查及评审所需的各项经费； 4.根据评审发现的问题，组织制定相应的管理规定并监督落实； 5.负责向下级卫生行政部门反馈评审结果。,1、在卫生行政部门的领导下，负责实施对本县（市）孕产妇死亡的评审。 2、负责对非住院分娩

4、的孕产妇死亡个案进行全过程调查；收集医疗机构上报的孕产妇死亡全过程的调查资料。 3、负责将原始调查资料、评审个案分析报告和评审总结报告，报送上一级妇幼保健机构；同时将评审总结报告上报同级卫生行政主管部门。 4、负责反馈孕产妇死亡评审结果。,县（市）级妇幼保健机构职责,市（地）级妇幼保健机构职责,1、负责实施本市（地）孕产妇死亡二级评审。 2、有针对性地参与本辖区孕产妇死亡个案调查。 3、对本辖区各县（市）孕产妇死亡评审进行监督指导，并参加县级组织孕产妇死亡评审。 4、负责将本市（地）评审总结报告上报同级卫生行政主管部门和上一级妇幼保健机构。 5、负责提供省级评审要求的死亡个案调查资料。 6、完

5、成所在地的孕产妇死亡评审个案分析报告。 7、负责反馈孕产妇死亡评审结果。,评审程序及要求,确定死亡病例,收集资料,分析资料：发现存在的问题 提出解决问题的方法和建议 个案分析报告,实施改进计划,督导、评估,孕产妇死亡定义,国际疾病分类(ICD-9或ICD-10)定义：“指在妊娠期或妊娠结束后42天之内的妇女死亡。不考虑妊娠时间和部位，死亡原因可以是与妊娠相关或因妊娠或孕期治疗而加重等，但不包括意外或突发事件导致的死亡”。,收集资料：医院内孕产妇死亡,妇幼保健机构负责调查并填写完整的医院孕产妇死亡调查，医疗机构应配合调查，并提供孕产妇死亡全部原始病历复印件或病例摘要 ；,医院孕产妇死亡评审调查,

6、调查对象提供过服务的医务人员/知情者。 先决条件需要医疗保健人员的配合；需要主动和准确的汇报病例处理的情况。 必要条件 权威人士负责组织协调 病历记录和保存完整 组成调查小组（相关专业） 行政主管部门组织和经费支持,医院孕产妇死亡评审调查的 主要内容,一、病历记录 背景信息 、本次妊娠情况（孕产期并发症的发生发展过程的诊治情况）、死亡诊断、病历质量 二、医务人员访谈提纲 三、家属访谈,医务人员访谈提纲,在处理过程中您做了什么？在实施治疗计划中有什么困难？如家属拒绝、医务人员之间的不合作、无血源等。困难是否解决？如果解决了，是如何解决的？如果未解决，原因是什么？ 您对整个治疗过程满意吗？您认为有

7、哪些不足之处？ 您认为您们抢救的设备和药品合适吗？存在哪些不足？ 患者是病重时入院？还是入院期间加重？如果是后者，您认为与哪些因素有关？是否考虑过转院，未转院的原因 您认为是否有办法可避免此孕产妇死亡？请详细说明,家属（知情者）访谈提纲,请描述一下病人发病至死亡的全部经过（详细记录）。 您认为孕产妇为什么会发生不幸？ 在医疗机构得到了哪些治疗和处理？医务人员就此孕产妇的疾病和处理给您做过解释吗？您明白医生做的解释吗？她是在出现哪些症状后去就医的？当时您认为会有危险吗？ 在准备去医院时得到过哪些人的帮助（找车、筹钱、料理家务等）？ 治疗效果不明显时医生建议您们转诊了吗？为什么您们没有转诊？ 此孕

8、产妇在孕期有哪些不适？做过产前检查吗？多少次？检查了什么？有孕期保健卡吗？记录了什么？,医院孕产妇死亡评审,优点 容易操作和成为常规工作； 可获得较完整的信息（社区补充信息）； 与其他方法相比费用较低； 促使人们深入探寻并采取有效措施，特别是临床保健服务常规或规范的修订或制定； 有针对性地制定培训计划； 说服管理者，优化资源分配（人力、设备、药品）等,医院孕产妇死亡评审,缺点 不能代表目标人群（孕产妇）的整体现状； 需要有一定能力和负责的人员督促整个过程，并能追踪每一个建议的落实情况； 容易丢失发生在社区的死亡相关信息； 医院管理者必须支持社区情况调查（交通工具或资金）； 由于不能确保完全匿名

9、，结果不能全部公布。,社区（入户）孕产妇死亡评审 调查主要内容,背景信息 请访谈对象详细叙述死者从最后生病到死亡期间所发生的一切情况（按时间顺序） 本次妊娠情况：产前检查、并发症处理 发生死亡情况（死亡前的主要症状和体征有哪些？持续时间） 访谈对象的配合情况和可靠性,社区（入户）孕产妇死亡评审调查,调查对象知情人员，如家庭成员、邻居、村医或接生员。 先决条件需要调查对象的配合；敏感问题访谈技巧。 调查形式 个人深入访谈 调查员要求 亲和力、信任感、灵活、交流技巧等,优点 是唯一能够了解院外死亡原因的方法； 可找出医源与非医源性死因和影响因素； 是唯一能够获得死者所在家庭和社区对卫生服务意见的机

10、会，从而改善孕产妇保健服务质量； 可为社区领导和孕产期保健倡导者提供信息，促使妊娠更安全。,社区（入户）孕产妇死亡评审,缺点 不能获得准确的医学死因； 不同的评估员可能得到不同的结论； 在确定可避免因素时，存在着很大的主观性； 来自非专业人员报告的死亡原因有时与死亡证明的记录不一致； 容易漏报（如早孕期或人工流产或宫外孕等死亡）或多报（如意外导致死亡）； 不能用于检查医疗保健技术方面的问题,社区（入户）孕产妇死亡评审,孕产妇死亡评审个案分析报告,一、孕产妇死亡概况 二、孕产妇死亡原因 三、评审结论 四、建议,一、孕产妇死亡概况：,根据孕产妇死亡病历或病例摘要、医院孕产妇死亡调查或社区（入户）孕

11、产妇死亡调查等资料，对孕产妇死亡过程进行归纳。,二、孕产妇死亡原因分析,明确孕产妇死亡原因和基础疾病。 “三个延误”理论 （1）决定就诊时间的延误； （2）到达医疗保健地点的延误； （3）提供保健服务时间的延误。 “十二格表”进行孕产妇死亡个案分析分析是否全面在很大程度上依赖于病历记录和调查表的有效性和质量。,“十二格表”,1. 个人、家庭、社区,2. 医疗保健系统,3.社会其他相关部门,三、评审结论,根据上述分析结果做出该孕产妇死亡是否可避免，或创造条件可避免的结论并归纳总结其原因。目前尚没有研究出确定可避免因素的标准方法。 通常由一组研究人员共同讨论，对一些可避免因素达成一致意见。在发展中

12、国家，一般都由医学专家和专业人员共同确定什么是可避免因素。但是应鼓励由多学科人员共同参与调查来确定。,四、建议,根据评审结论提出切实可行的改进建议。 干预措施可以包括很多方面，如医疗卫生服务系统或社区、大众健康教育、通讯和交通系统提供相关的干预措施、或是制定临床服务标准或指南等。,改善孕产妇保健和降低死亡率的 建议主要包括,初级预防策略 是从健康教育和服务水平预防死亡的发生。 二级预防策略 重点在于早发现、早处理某些情况以降低其不良影响。 三级预防策略 目的在于提供如何采用最优方案处理出现的任何状况，降低死亡率和患病率。,小组讨论,产后出血病例讨论（1）和（2）针对发现的问题讨论改进的建议和措

13、施,孕产妇死亡评审总结报告,第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发 生的现状概述 第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题 第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施建议,第一部分：某段时间内本地区孕产妇死亡发生的现状概述,包括死亡例数、主要死因分布、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院分娩情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。,第二部分：孕产妇死亡评审发现的主要问题,包括个人家庭、医疗保健系统、社会其他相关部门这三个环节存在的知识技能、态度、资源、管理各方面存在的问题，要把问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。,第三部分：根据评审发现的问题，提出相应的干预措施建议,干预措施

14、不能太笼统、简单。要符合当地的实际，具有可及性和可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力可以达到或实现的。,将评审结果和建议付诸实践,采取有效的干预措施是所有工作的最终目的； 采取何种措施主要取决于评审的分析的结果、相关的关键人物和干预措施，可以包括很多方面，如在医疗卫生服务系统或社区、大众健康教育、通讯和交通系统提供相关的干预措施、或是制定临床服务标准或指南等等。让实施和执行干预措施的人员参与调查过程是一个重要环节。,评估,评估的主要目的就是要了解整个评审过程是否达到了评审目的，是否可促进孕产妇的健康或使妊娠更安全。,公布评审结果和建议,任何报告无论是公开发行的，还是其他

15、形式的，其遵循的共同原则是： 参与调查的人员也要参与撰写调查报告的建议部分，同时还应该是推动改变的倡导者和执行者。,保密性和符合法律和伦理框架,法律问题 有无法律保护，关系到一些人是否愿意参与死亡调查或提供相关信息。（要保护服务提供者和死者的隐私） 伦理问题 在调查孕产妇死亡和严重疾病病例时，都要告知被调查的妇女及其家属调查的目的以及参加调查与否是完全自愿的，而且可以在任何时候退出。,严重并发症（幸存者）调查,“幸存者”定义：任何遭受生命威胁的孕妇或产妇中的幸存者，可能是偶然幸存，也可能是由于接受了及时的救治而存活。对这样病例进行回顾分析。关键是定义和确定“幸存者”病例,严重并发症（幸存者）调

16、查,先决条件 需要高质量的病历记录； 要能对可能威胁到生命的病例进行自由讨论； 管理者和临床医护人员能根据发现的问题采取一致的行动。,严重并发症（幸存者）调查,优点 发生数量远高于死亡数，有利于对可避免因素进行量化分析； 对幸存者的调查研究比死亡病例的后顾之忧要少； 对妇女本人进行访谈，而不是其他知情者，信息更准确； 有利于补充保健服务质量方面的信息； 如果能够按照建议采取措施，可预防危重症再次发生，并降低死亡率。,严重并发症（幸存者）调查,缺点 病例通常只能在医疗保健机构内确定； 识别病例方法复杂，需要明确的定义； 确定病例的过程需要所有参与者达成共识； 确定要调查的病例需要在医院查阅大量登记和病例记录； 如病例较多需要制定病例选择的标准（如周末发生的事件或是特殊类型的并发症）； 在访谈前需取得知情同意。,谢谢！,