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1、2008 ESC ST段抬高心肌梗死治疗指南: ST段抬高急性心肌梗死 （STEMI）患者的处理:PCI和溶栓策略,浙江大学医学院附属第二医院 王建安,估计年急性冠脉综合征死亡人数达1,000,000 急性冠脉综合征年发病率约 50/100,000 (3 100) 由于饮食方式的西化、吸烟的习惯及缺乏锻炼，急性冠脉综合征发病的风险未来将急剧升高,中国急性冠脉综合征的情况,肌钙蛋白升高,肌钙蛋白升高或正常,非ST段抬高的 急性冠脉综合征,ST段抬高的 急性冠脉综合征,ST段抬高的急性心肌梗死的病理生理,不稳定斑块 斑块破裂 阻塞性血栓 透壁性缺血=STE-ACS 透壁坏死 Q波心梗,2008 E
2、SC STEMI 治疗指南 主要思想仍未改变:,早期诊断及分诊 尽早开始再灌注治疗 优化二级预防,与2003年指南的主要差异,院前处理及诊疗网络 直接PCI与溶栓治疗选择的标准 联合应用抗栓治疗 未接受直接PCI患者的造影 二级预防,院前处理及诊疗网络,院前处理,Ambulance,症状符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*有条件进行PCI的医院,不具备PCI条件 的医院,EMS: 急诊医疗体系; STEMI: 急性ST段抬高的心肌梗死; GP: 一般执业医生
3、; PCI: 经皮冠脉介入治疗 粗线：适宜的患者诊疗流程 ; 虚线：应当避免,* 24/7 service,再灌注治疗,再灌注治疗,10/16/2018,STEMI 直接 PCI vs 院内溶栓治疗,Keeley and Grines Lancet. 2003.,Frequency, %,死亡,死亡 （除外SHOCK 研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性 再梗或卒中,长期疗效,短期疗效,P = 0.0019,P = 0.0053,P 0.0001,P 0.0001,P 0.0001,P = 0.0002,P = 0.0003,P 0.0001,P
4、0.0001,P 0.0001,P = 0.0032,P 0.0001,P = 0.0004,-,-,-,死亡,死亡 （除外SHOCK 研究的资料）,非致命性心梗,复发缺血,总卒中,出血性卒中,严重出血,死亡、非致命性 再梗或卒中,10/16/2018,STEMI 就地溶栓 vs 转运 PCI,Frequency , %,P = 0.057,P 0.0001,P = 0.049,P = 0.25,P 0.0001,Keeley and Grines Lancet. 2003.,10/16/2018,再灌注治疗的获益是与时间延迟相关的,溶栓治疗 D2N,直接PCI D2B,GRACE 注册研究的
5、资料,再灌注,再灌注治疗: 重要的时间段,STEMI发生,FMC,开始溶栓,再灌注,STEMI发生,FMC,建立通路,患者依赖的,(组织依赖的),组织依赖的,“PCI相关的延迟”,球囊扩张,FMC:首次求医,Betriu and Masotti 死亡率的时间等效点: 110 min Am J Card 2005;95:100-101,Nallomothu, Antman and Bates 死亡率的时间等效点: 62 min Am J Cardiol 2004;94:772-774,Nallomothu, Antman and Bates 死亡率的时间等效点: 170 min Am J Car
6、diol 2004;94:772-774,Fibrin-specific,All RCT,SK,时间的重要性,Boersma E. et al. Eur Heart J 2006 27:779-788,PCI vs. Lysis:时间的重要性 21项随机研究的资料,Odds of Death with Fibrinolysis,PCI Better,Fibrinolysis Better,Pinto et al. Circulation, 2006,PCI vs. Lysis:时间的重要性 NRMI 2,3 及 4 注册的资料,Prehospital Delay (min),19.517,5.
7、296,9.812,41.774,16.119,20.424,10.614,PCI Related Delay (DB-DN) Where PCI and Fibrinolytic Mortality Are Equal (Min),3.739,Pinto et al. Circulation, 2006,PCI vs. Lysis: 临床表现与延迟和患者基础条件的重要性 NRMI 2,3 及 4 注册的资料,再灌注治疗: 直接 PCI,再灌注治疗:溶栓,再灌注策略,未接受直接PCI患者的造影,未接受直接PCI患者进行冠状动脉造影,联合抗栓治疗,直接 PCI: 辅助治疗,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,溶栓治疗: 联合抗栓治疗,未进行再灌注治疗时的抗栓治疗,优化的二级预防,*有长期抗凝指征的患者最好接受金属裸支架植入而不是药物支架，这可以缩短患者需要接受三重抗栓治疗的时间，从而降低出血风险,长期药物治疗,长期药物治疗,长期药物治疗,循证医学的空白,12h 24 小时之后的再灌注治疗 ? 机械并发症（如VSD）的治疗 ? 院间转运前及转运中的药物治疗? 三联抗栓治疗的安全性 ? .,谢谢,
