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1、重症监护,学习目标,1、掌握 ICU感染控制 2、掌握ICU收治程序、收治对象和治疗原则 3、ICU检测分几级，熟悉其内容 4、掌握心率、动脉血压、肺动脉压、中心静脉压、动脉血气分析监测的正常值、临床意义 、操作方法 5、熟悉酸碱失衡的判断方法,ICU的发展史,第一节ICU的设置,（一）ICU模式 ： 1、 专科ICU 2、部分综合ICU 3、综合ICU （二）ICU规模 ： 1、人员编制 ：对于一般综合性ICU，医生与床位的比例要求到0.8:1，护士与床位的比例为2.53:1，否则难以完成艰辛的抢救任务 2、床位设置 ：ICU床位能占全院总床位的百分之五到百分之十。一般以8到12张床较为经济
2、合理。每张床使用面积至少9.5平 3、监护站设置： 4、通风与采光设施：室温：241.5，湿度55%-65%，有条件的装空气净化系统。 4、ICU装备 ：应包括监测设备和治疗设备两种 5、其他,第二节ICU收治范围,ICU的管理 【一】ICU的基本功能： 1.有心肺复苏能力； 2.有呼吸道管理及氧疗能力； 3.有持续性生命体征监测和创血流动力学监测的能力； 4.有紧急作心脏I临时起搏能力； 5.有对各种检验结果做出快速反应的能力； 6.有肠道对各个脏器功能较长时间的支持能力； 7.有进行全肠道外静脉营养支持的能力； 8.能够熟练地掌握各种监测技术和操作技术； 9.在病人转送过程中有生命支持的能
3、力。,【二】ICU服务对象,1.创伤、休克、感染等多系统器官功能衰竭病人； 2.心肺脑复苏术后需对其功能进行较长时间支持者； 3.严重的多发性复合伤； 4.物理、化学因素导致危急病症，如中毒、溺水、触电、虫蛇咬伤和中暑病人； 5.有严重并发症的心肌梗死、严重的心率失常、急性心力衰竭、不稳定型心绞痛病人； 6.各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发生意外的高危病人； 7.严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡病人； 8.严重的代谢障碍性疾病，如甲状腺、肾上腺和垂体等内分泌危象病人； 9.各种原因大出血、昏迷、抽搐、呼吸衰竭等各系统器官功能不全需要支持者； 10.脏器移植术后及其他需要加强护理者。,
4、第三节ICU工作制度,一、 ICU组织领导ICU实行院长领导下的科主任负责制。医生的配备采取固定与轮转相结合的形式。 护士长负责监护室的管理工作，包括安排护理人员工作、检查护理质量、监督医嘱执行情况及护理文书书写等情况。护士是ICU的主体，承担者监测、护理、治疗等任务，能进行24小时观察和最直接得到病人第一手临床资料的只有护士。,【ICU的规章制度】,制定各种规章制度是做好抢救工作的基本保障。 医疗护理质量控制制度 护理操作常规 患者转入、转出制度 抗生素使用制度 血液制品使用制度 抢救设备操作、管理制度 药品、毒麻药的使用管理制度 感染控制制度 不良事件的防范于控制制度 医患沟通制度 突发事
5、件的应急预案 探视制度等,ICU感染控制,ICU感染控制措施包括： 1、ICU病室应设单间用以收治严重创伤、感染及免疫力低下的病人，应有较好的空气净化装置，入口处铺设吸尘胶垫。 2、限制人员出入，加强探视管理。 3、严格更衣、换鞋制度。 4、养成勤洗手习惯， 5、医疗操作严格执行无菌技术管理，保持创面、穿刺和插管部位无菌。 6、力求使用一次性医疗护理用品。 7、严格执行消毒隔离制度。凡病人使用过的器械均需进行消毒清洗灭菌这一流程。呼吸机湿化液、湿化器每日更换，呼吸机管路每周更换。吸痰管一次性使用后集中进行消毒、清洗、高压灭菌。氧气湿化瓶每日更换。加强床单的终末处理。各种抢救或监护器械在更换使用
6、者时应进行表面消毒，有条件时尽量浸泡消毒。定期进行物体表面及空气培养，严格控制细菌菌落数，空气200cfum，手或物体表面5cfum。,8、环境管理，重视室内卫生。室内应采取湿式清扫，防止灰尘飞扬，地面每日用500mg1000ml的健之素消毒液拖擦4次以上，拖把分区放置、固定使用、定期更换。每日定时消毒、净化空气。定期进行室内大清扫。 9、限制预防性使用抗生素，感染性疾病根据细菌培养与药物试验结果，合理应用抗生素。 10、 所有导管拔出时均应做细菌培养及药敏试验，以便早发现感染并及时治疗。 11、每日早、晚两次清洁口腔，漱口或口腔护理。 12、严重感染性疾病必要时隔离，切断扩散途径。 13、气
7、管切开及介入性治疗病情允许应尽早终止。,第 二节 危重病人监护,一、ICU收容和治疗 【一】收治程序：ICU收治对象主要来自院内住院病人，少数来自急诊科,拟转入ICU病人,应由病人所在科室医 师书面或电话向ICU 提出会诊申请,ICU医师会诊,由ICU医师做出决定 病人转ICU后,常规下病危通知书，向病人家属交代 病情，以取得其理解与配合。,【二】治疗原则,在ICU内，ICU医生对病人的治疗负有主要的责任，ICU医师应充分听取专科医生的意见把更多的原发病处理交给专业医师。 ICU医师主要任务则是：解决威胁病人生命的主要问题，全身气官功能的监测与支持。 专科医师有义务经常循视由其转入到ICU的病
8、人，并向ICU医师提出自己的治疗建议。及时响应ICU任何时候提出的会诊要求。 ICU医师要充分听取专科医师的意见，及时调整治疗方案。病人经ICU系统的监测与治疗，病情稳定后由ICU医师决定并通知有关科室，转回本科。,监护内容及监护分级,监护的内容： 按照应用的顺序依次为心率、心电图、动脉血压、体温、脉搏、氧饱和度、中心静脉压、血常规、血浆电解质、动脉血气、肝肾功能、肺毛细血管契压、心排血量等20余项。,监护分级,【一】一级监测1、连续监测心电图，直接动脉血压或间接动脉血压，每24小时测一次中心静脉压【central venous pressure CVP】和或肺毛细血管契压【pulmonary
9、 capillary wedge pressure,PCWP】,每8小时测心排血量。2、每小时测呼吸频率，每46小时查动脉血气，连续监测SpO。行机械通气治疗时，应显示潮气量【tidal volume,VC】、吸入氧浓度【fraction of inspired oxygen,FiO】及气管内压力等。3、测每小时尿量及比重，每46小时总结一次出入量平衡情况。4、每12小时查血糖、血浆电解质及血细胞比容，每日检查血常规、BUN和血肌酐。胸部X线根据。情况，随时采用。5、每46小时测一次体温，必要时可连续监测。,二级监测1、连续监测心电图，每12小时测血压一次，每24小时测CVP。2、每小时测呼吸
10、频率，每8小时查动脉血气呼吸机治疗者，应随时查。连续监测VT、VC及气管内压力。3、测2小时尿量及比重，每8小时总结一次出入量平衡情况。4、每8小时测体温一次。5、每日查血和尿常规、血浆电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸部X线。,三级监测1、连续监测心电图，每12小时测血压一次。2、每1-2小时测呼吸频率，每日检查动脉血气。3、监测尿量，每小时查尿量及比重，每24小时总结出入量平衡。4、每8小时测体温一次。5、每日查血、尿常规，血浆电解质及血糖，必要时查肝、肾功能及胸部X线。,监测的分级是人为划分的，监测的项目应根据具体情况而随时变化，尤其是重症病人，病情变化快，监测的项目应随时调整，不可一
11、成不变，危重病病人常涉及许多器官功能，但主要是呼吸和循环功能。因此，对呼吸和循环功能的监测更为重要。,危重患者系统功能检测,心血管系统功能检测,一、无创检测,（一）无创血流动力学检测 1、无创动脉血压监测 （1）自动间断测压法 （2）自动连续测压法 2、无创心排血量检测 胸腔生物阻抗法TEB：通过生物电阻抗技术测量每个行动周期胸腔电阻抗值的变化。 多普勒心排血量检测,（二）心电图ECG检测,心电图检测的意义 持续观察心电活动 持续监测心率变化，检测有无心律失常 观察心电图波形变化，看心肌损害程度 检测药物对心脏的影响 判断起搏器的功能,（三）检测方法,1.心电监测仪的种类 （1）心电监护系统：
12、功能显示，打印和记录心电图波形和心率功能。一般都设有心率上、下限报警的试听装置，报警时可同时记录和打印。有心律失常分析功能的监护仪当室性早搏每分钟大于5次时即可报警，心脏停搏发生4秒以上可自动报警。图像冻结功能，可使心电图波形的显示停下来，以供仔细观察和分析。双线ECG显示，连接下来的第二行ECG波形，可以冻结，并能及时记录。数小时至24小时的趋势现实和记录。有的生命体征监测仪配有计算机，可分析多种类型的心律失常，识别T波的改变，诊断心肌缺血。 （2）动态心电图监测（Holter 限电图监测仪）： （3）遥控心电图检测仪：,十二导联心电图：3个标准肢体导联，即 导联。 3个加压肢体导联，即aV
13、R、aVL、aVF 6个胸导联，即V1、V2、V3、V4、V5、V6 十八导联心电图在十二道的基础上增加了6个胸导联，即V3R、V4R、V5R、V7、V8,标准心电导联放置位置,标准肢体导联：属双电极导联 标 准 肢 体 导 联 正 极 负 极 无 关 电 极 左上肢（LA） 右上肢（RA） 左下肢（LF） 左下肢（LF） 右上肢（RA） 左上肢（LA） 左下肢（LF） 左上肢（LA） 右上肢（RA）另外每种监护设备都标有电极放置示意图，请参照执行。,标准心电导联放置位置,加压肢体导联：属于单极导联。aVR、aVL、aVF导联探查电极分别置于右腕部、左腕部、左足部 胸前导联：属于单极导联。V1
14、：位于胸骨右缘第四肋间V2：位于胸骨左缘第四肋间V4：位于左锁骨中线与第五肋间相交处V3：位于V2和V4的中点V5：位于左腋前线与V4同一水平V6：位于左腋中线与V4、V5同一水平V7：位于左腋后线与第5肋间相交处V8：位于左肩胛线与第5肋间相交处V9：位于第5肋间同水平脊柱左缘V4R：位于右锁骨中线与第5肋间相交处V3R：位于V1与V4R的中点V5R：位于右腋后线与第5肋间相交处,监护仪导联电极置放位置,常用的有3电极和5电极，是模拟的、综合的导联形式 综合导联：左锁骨中点下缘（+），右锁骨中点下缘（-），无关电极置于剑突右侧，其心电图波形近似标准导 综合导联：左腋前线第四肋间（+），右锁骨
15、中点下缘（-），无关电极置于剑突右侧，其心电图振幅较大，波形近似V5导联。 综合导联：左腋前线第五肋间（+），左锁骨中点下缘（-），无关电极置于剑突右侧，其心电图波形近似标准导 改良胸前导联（CM导联）：为双电极导联， 正电极防御胸前导联（V1-V6)位置， 负电极置于胸骨上缘或右锁骨附近,5导联 RA电极：右锁骨中线第一肋间 LA电极：左锁骨中线第一肋间 LL电极：左锁骨中线剑突水平处 RL电极：右锁骨中线剑突水平处 V电极：胸骨左缘第四肋间,电极安放位置,二、有创监测,（一）有创动脉血压监测,动脉穿刺插管直接测压法与并发症,动脉穿刺插管直接测压法：是一种有创性测量血压的方法。 直接测压法可
16、反映每一心动周期的收缩压、舒张压和平均压。 通过动脉压波形能初步判断心脏功能，计算其压力升高速率，以估计左心室的收缩功能。 直接测压法的并发症：具有创伤性，有动脉穿刺插管的并发症如局部血肿、血栓形成等，故应从严掌握指征，熟悉穿刺技术和测压系统的原理和操作。,血压监测的临床意义,1.收缩压【systolic blood pressure,SBP】,主要有心肌收缩力和心排血量决定。当收缩压70mmHg为保证肾脏脏器的供血。肾小球率过滤减少，发生少尿。2.舒张压【diastolic blood.Pressure,DBP】,主要反应外周血管阻力，维持冠状动脉灌注压【coronary perfusion Pressure,CPP】,CPP等于DBP和LVEDP（左心室舒张末压）的差值。3.平均动脉压mean arterial pressure,MAP,是心动周期血管内平均压力，正常值为60-100mmHg，为脑和肾灌注的重要指标。MAP=DBP+13脉压=（2DBPSBP）13。MAP与心排血量和体循环血管阻力有关（因MAPCOSVR）, 受收缩压和舒张压双重影响。,
