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1、血脂异常的临床分型及危险评估,承德市中心医院 郭靖涛,前 言,心脑血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因近20年来冠心病发病率和死亡率逐步上升；在经济发展较快的大城市，以动脉粥样硬化为基础的缺血性心脑血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高。我国的队列研究表明，血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。,中国心血管病防治形势严峻,生活方式：中国人群胆固醇水平迅速升高,高血压病患者已达2.6亿、血脂异常患者1.6亿、糖尿病患者已达9600万人，冠心病的患者已接近8000万,但接受支架治疗患者约30万人次。以冠心病和卒中为主的动脉粥样硬化性疾病发
2、病率逐年升高。我国血脂异常（胆固醇）、高血压、糖耐量异常、肥胖等防治现状堪忧。知晓率、治疗率、达标率都很低。血脂控制达标率仅为26.5%,中国心血管病防治形势严峻,临床医生：高度警惕血脂异常、高血压、血糖异常、肥胖、缺乏锻炼等会导致AS的发生。医生有责任、义务，对有这些危险因素的患者进行综合管理和诊治。避免发生AS。患者方面：通过教育，使患者了解自己的血脂、血压、血糖、肥胖等的水平，不同危险分层血脂、血压、血糖、肥胖等管理的起始水平不同，从治疗性生活方式改变入手，进行危险因素的防控，如不达标,应进行药物治疗，提高患者用药的依从性。注意用药的安全性。,血 脂,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和类脂
3、（如磷脂）等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇（TC)和甘油三酯(TG)，其他还有游离脂肪酸（FFA)和磷脂等。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在。甘油三酯是甘油分子中的三个羟基被脂肪酸酯化而形成。循环中的TC和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,血脂异常的检测,临床上检测血脂的项目较多，但与临床密切相关的血脂的基本检测项目：胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇。 （一）总胆固醇（TC）：血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响因素：1、年龄与性别：年龄-TC70岁- TC 中青年期女性低于男性,女 性绝经后TC水平
4、较同龄男性高。,2、饮食习惯：长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入可 造成总胆固醇升高； 3、遗传因素：与脂蛋白代谢相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。（二）甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白含TG的总和。TG水平也受遗传和环境因素的双重影响。与TC不同，同一个体的TG水平受饮食和不同时间等因素的影响较大，所以同一个体在多次测定时，TG值可能有较大差异。,（三）高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）基础研究证实，HDL能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行分解代谢，提示HDL具有抗动脉粥样硬化作用。由于HDL所含成分较多，临床上目前尚无法全面地检测HDL的量和功能，
5、故通过检测其所含胆固醇的量，间接了解血浆中HDL的多少。（四）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL代谢相对较简单，且胆固醇占LDL重量的50%左右，故目前认为，LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。一般情况下，LDL-C与TC相平行，但TC水平也受HDL-C水平的影响，故最好采用LDL-C取代TC作为对冠心病及其他动脉粥样硬化疾病的危险性评估。,上述所提到的TC、TG、HDL-C和LDL-C是基本的临床实用检测项目。对于任何需要进行心血管病危险性评价和给予降脂药物治疗的个体，都应进行此4项血脂检测。最近有研究结果提示，TC/HDL-
6、C比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但相关的临床研究结果报道并不多，尚需进行更多的研究。,血脂异常分类,血脂异常是指血液中脂质代谢异常的简称血脂异常是个复杂的问题, 血脂的主要成分为：总胆固醇、甘油三酯、磷脂及游离脂肪酸。临床上将总胆固醇或甘油三酯升高，称为高脂血症。而实际上临床工作中把总胆固醇和甘油三酯升高以及包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂代谢异常的情况，统称为血脂异常。,血脂异常分类,血脂异常的分类较为繁杂，归纳起来有三种分类方法。一、继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退、以及肾衰、系统性红斑狼疮、糖
7、原累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外,某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。,血脂异常的分类,二 、高脂血症的基因分型法随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。是一种常染色体显性遗传性疾病。,家族性高脂血症,家族性高胆固醇血症家族性apoB缺陷症家族性混合型高脂血症家族性异常脂蛋白血症多基因家族性高胆固醇
8、血症家族性脂蛋白（a)血症家族性高甘油三酯血症,血脂异常分类,三、高脂蛋白血症的表型分类法世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型如、a、b、和型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。,血脂异常的临床分型,血脂异常临床分型,尽管血脂异常分类比较繁杂，但为了指导临床医生进行血脂代谢异常的治疗。临床上多采用血脂异常的临床分型。这种临床分型方法对指导临床医生有很大的帮助，便于对血脂代谢异常的诊断和进一步的治疗。,血脂异常与心血管病整体危险评估,我国人群血脂的合适水平 一、总胆固醇（T
9、C）我国队列研究结果显示：当TC增至5.186.19mmol/L（200239mg/dl）时，其缺血性心血管病的发病危险较TC15%。如以下情况：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等 （2）糖尿病：A.有糖尿病而无冠心病者，心血管危险性与有心肌梗死史而无糖尿病者相等； B.糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比 非糖尿病者明显增高。 （3）有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%。,二、危险评估包括的其它心血管病主要危险因素,评价心血管病综合危险因素除血脂异常外，还包括下列具有独立作用的主要危险因素：高血压：血压140/90mmHg或接受药物治疗。有大量的研究资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响远大于其它危险因素。是我国人群发生心脑血管病首要危险因素，人群归因危险百分比为35%。,
