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1、脑出血(Cerebral Haemorrahge),一.概念:原发性非外伤性脑实质出血，占脑卒中30%，高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因，ICH死亡率高猝死（24小时内）的第二位原因，50%死亡主要发生在48-72小时。,二.病因病机病理 1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90% 2.内（白血病、血友病、再障、血小板减少性紫癜等）.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常. 3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM). 4.梗死后出血、脑淀粉样血管病、 moyamoya病、动脉炎 5.解剖因素,BP上述任一因素血管破裂出血 后遗 囊腔破坏局灶症状 胶质疤出血 占位颅内高压移位脑疝水肿,脑出血的 病
2、理生理,危险因素,1.高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固醇水平过低。 2.高胆固醇者发生脑出血的危险低，但是他汀类药物治疗并未增加出血的风险。 3.吸烟者发生脑出血的风险增加2.5倍 4.体重指数增加与脑室出血体积的增加相关 5.一次大量饮酒可诱发出血发作 6.口服抗凝治疗者发生出血的风险增加8-11倍。,好发部位,基底节区(即内囊区)占70-80% 分为:外侧,内侧,混合型 其 它 :脑叶5-10%.脑干8-10%.小脑半球10%. 脑室3-5%。,三.临床表现,1.55-65岁好发 2.活动.激动.饮酒后起病多 3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP 4.全脑症状(见于出血量较大者):
3、 颅高压征+意识障碍 5.局灶症状:部位不同表现有异 6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等,主要的出血综合征,内囊区出血 脑叶出血 桥脑出血 小脑出血 脑室出血,内囊区出血:,外侧型较轻: 三偏征及病侧凝视 内侧型(重型)意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝枕骨大孔疝,脑叶出血:,脑叶出血:颅高压.脑膜刺激征.局灶征、癫痫。 1.顶叶:最多见，出现偏身感觉障碍、非优势半球伴空间体像障碍。 2.枕叶：视野障碍、眩晕。 3.颞叶：感觉性失语、精神症状。 4.额叶：偏瘫、运动性失语、伴摸索和强握反射。,桥脑出血:,轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视 重:四
4、肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变严重后遗(闭锁)或死亡,中脑出血,中脑出血少见，轻者多表现为患侧周围性动眼神经麻痹，对侧中枢性面、舌下神经麻痹及肢体瘫痪，部分表现为动眼神经-红核综合征，重者迅速昏迷、去大脑强直、死亡。,延髓出血,延髓出血：更为少见，多数患者发病后迅速意识障碍、血压下降、呼吸节律紊乱，继而死亡，轻者表现为不典型延髓背外侧综合征。,小脑出血,后枕部头痛.频繁呕吐 眩晕.眼震.小脑性共济运动失调 出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现),脑室出血,原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与S
5、HA类似，严重者四肢瘫,去脑强直生命征不稳汗多等,四.辅助检查,1.腰穿CSF检查:压力血性.选择性检查, 2.CT:高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查 5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断,脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血,高血压脑出血 基底节区外侧型,五.诊断及鉴别诊断,诊断 中老年急性起病;高血压病史 NS局灶体征:偏瘫,失语等 颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等 CSFCT检查结果,2.鉴别诊断,与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等 其它颅脑疾病 脑肿瘤 颅内感染:病毒脑.化脑.结脑 脑外伤:硬膜外.下血肿 缺血性脑血管
6、病;SAH鉴别:见表P161表,六.治疗,精心护理 调控血压 脱水降压 对症治疗 加强支持 帮助病人渡过难关,内科治疗,1、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO250mmHg）的患者应给予吸氧。,（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （6）预防感染：加强口腔护
7、理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。 （7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。,2.降低颅内压:首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。,3.降血压: （1）不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 （2）血压200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略。 高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg 或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必
8、使用降压药，先脱水降颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大。收缩压165mmHg 或舒张压12小时CT（-）腰穿 1.5.2 钙拮抗剂的使用钙拮抗剂是预防和治疗CBV痉挛的重要措施，不会导致出血,常规使用 1.5.3 是否使用抗纤溶药物应用的理论基础；缺血合并症，可不使用 1.5.4 急性脑积水常见合并症，24小时观察-CSF置换-无效-脑室引流,1.6 颈动脉粥样硬化,概况：占ICVD40%；热点之一；600篇/年； 国内60篇/10年，实际3-4篇* 评价方法：双功能超声、DSA、MRA、螺旋CT血管成像（CTA）; 方法学尚需统一。 危险因素和发病机制 一般因素:高血压糖尿病肥胖吸
9、烟不适饮酒等,热点-脂类代谢的免役学研究,颈内动脉内膜剥脱术：70%,50年代始，现10000例/年 血管内支架颈动脉成形术：1994年始现1000例，疗效满意。 颈动脉粥样硬化的药物治疗 降脂药；非降脂药-抗LDL氧化修饰-丙丁酚（probucol）,1.7 血压与脑血管病,血压与脑灌流量 血压的昼夜变化与脑血管病,1.8 脑血管病的康复： 共识-早期康复但队伍方法及评价标准化,第七章 头痛 P.184-188,第一节 概论 概念头、面痛,一、头痛的病理生理学痛结构 病因 传入神经 静 脉 窦 炎症.扭曲 三叉幕上Willis环 破坏心理 舌咽 脑膜中A 迷走 幕下颅底脑膜 上三颈N神经血管
10、功能异常,二、头和面部疼痛的分类,1.无结构性病变病机不清最常见 2.颅内结构失常:血管病.感染.肿瘤等 3.颅外结构失常:鼻及鼻窦.耳眼病.颈椎 4.颅神经痛:三叉.舌咽 5.药物停用:止痛剂.缩酒.谷氨酸钠 6.系统性感染或发热 7.代谢失常:缺血缺氧:透析,无结构性病变,偏头痛和其它血管性头痛 紧张性头痛 偏头神经痛 外伤和外伤后头痛 其它病变不明头痛,第二节 偏头痛,概念: 为发作性神经血管功能障碍所致的反复发作性偏侧或双侧头痛 病因及病机 遗传(60%) 脑电异常神经 饮食 神经递质学说 内分泌 血小板释放物学说 劳累紧张刺激 血流异常 血管,三、临床表现,、一般表现：起病年龄：青少年或成年早期，性别：女男 、头痛:反复发作性,依表现可分三种 典型偏头痛 普通偏头痛 特殊偏头痛,典型偏头痛,前驱症状:不适.嗜睡.烦燥等 先兆:视觉.体感.运动的短暂异常 头痛: 范围:一侧眶额颞半侧或整个头部睡眠 性质:跳动样.钻痛性 伴随:厌食.恶心.呕吐.苍白等 时程:数小时,普通偏头痛,与典型偏头痛相比较，前驱无.先兆短.时程长(1-3天) 其余表现与典型偏头痛相同,
