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1、细菌耐药监测的方法和意义,倪语星 教授、博导 瑞金医院院感办主任 临床微生物科主任,一、细菌耐药监测的方法,常规药敏试验 特殊耐药机制的检测 耐药流行病学分析,抗生素敏感性试验概述,目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药？检测细菌的耐药性，预测临床结果？,AST,目的 检出细菌对抗生素的耐药性，预测临床治疗结果预测 不是指体外测得的数据，强调对数据的解释临床 不是指体外AST的结果，强调病人用药后的疗效治疗结果 用成功或失败衡量，强调实验室与临床的统一,实验室 临床 评价S 成功 正确的预测R 失败 正确的预测S（FS？） 失败 错误的预测,AST,AST,体外R体内R，对R的结果可以相信 体外
2、S体内S，对S的结果应持怀疑态度定义：AST 是一个检测细菌耐药性的体外抑菌试验（ART）,重要性,如果没有细菌耐药性检测 治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素 治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 增加不必要的副作用 增加不必要的费用 增加细菌的耐药性 降低医疗服务的质量,AST 方法,（1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R）2.稀释法（MIC）3.E test（MIC） （2）自动仪器 Vitek，Microscan，Phoenix （3）分子试验 PCR直接检测mecA基因 （4）酶试验 Nitrocefin、ESBL检测,AST 结果的解释和报告,R I S MIC 时间依赖
3、性：-内酰胺类，缩短投药间隔 （time above MIC %） =血药浓度高于MIC90的维持时间（h）/给药间隔时间（h） timeMIC=4050% good6070% very good 浓度依赖性：氨基糖苷类，日剂量1次应用,时间与浓度依赖抗生素的区分,特点与分类 代表药物 建议投药方法时间依赖性 -内酰胺类 缩短投药间隔， （杀菌作用与血药浓度 青霉素类、第1、2、3代 尽量延长血药浓度 关系不大，无PAE或很短） 头孢菌素类和氨曲南 超过MIC的时间浓度依赖性 氨基糖苷类 提高血药浓度， （杀菌作用与血药峰浓度 喹诺酮类 延长投药间隔时间 有关系，有较好PAE）介于二者之间 碳
4、青霉烯类，第4代头孢 介于二者之间 （杀菌作用非浓度依赖， 菌素，大环内酯类， 有一定PAE） 林可霉素，万古霉素,AST 结果的解释和报告（续）,三要素 药物、机体、病原菌 相关性 体外和体内，抑菌和杀菌，单独和联合 预测性 耐药表型(个体)耐药机制耐药表型(同类)(预测药物) (同类药物) 重点监测的耐药菌株：MRS, PRP, VRE, ESBL 发出有选择、有解释的报告，与医师直接对话,AST 耐药性统计和分析,WHONET建立本院、本地区和本国的细菌耐药性监测数据库和网络,AST 小结,药敏试验ASTART，用体外试验预测体内结果未经解释、就事论事的报告经过解释、全面的报告表型的检测
5、耐药机制的检测、耐药流行病学分析 临床用药Medical choice Bacteriological choice,（一）常规药敏试验,（二）特殊耐药机制的检测,主要-内酰胺酶的筛选方法 1、ESBLs,抑制剂增强的纸片扩散法 头孢噻肟 头孢噻肟/克拉维酸 头孢他啶 头孢他啶/克拉维酸,2、Plasmid-mediated AmpC Issues,Laboratory Testing DetectionFalse susceptibility Infection ControlNot laboratory based,AmpC Disk Test,Lawn culture: E. coli
6、ATCC 25922,Test isolate on disk,3、碳青霉烯类酶,金属酶： 几乎能水解所有-内酰胺抗生素 对氨曲南水解能力弱 能被EDTA、巯基丙酸抑制,S. maltophilia,Imipenem,Imipenem + EDTA,四类酶的初步区别,CLAV CLOX EDTA 广谱、超广谱酶 耐抑制剂广谱酶 AmpC酶 金属酶 ,革兰阳性球菌的耐药机制 1、MRS,定义：耐甲氧西林、苯唑西林、头孢西叮且多重耐药的葡萄球菌（MRS） 包括：MRSA、MRSCN,Staphylococcus - Oxacillin,MIC (g/ml): Susc Int ResS. aure
7、us 2 - 4CoNS 0.25 - 0.5DD (mm):Res Int SuscS. aureus 10 11-12 13CoNS 17 - 18,M100-S14 (M2, M7); Table 2C,报告,MRS（包括MRSA和凝固酶阴性的葡萄球菌）无论其体外试验的结果敏感与否，应报告对所有的-内酰胺类抗生素耐药，包括头孢菌素和亚胺配南，因为大多数MRS感染者临床上对上述抗生素没有反应。,Reporting Oxacillin MIC Results for Coagulase-Negative Staphylococci*,*For testing non-S. epidermid
8、is from sterile sites,Reporting Oxacillin Disk Diffusion Results for Coagulase-Negative Staphylococci*,*For testing non-S. epidermidis from sterile sites,Disk Diffusion Screen for mecA-mediated Resistance in Staphylococci (cont),Cefoxitin zone (mm) S. aureus 19* 20*CoNS 24* 25* * Report as oxacillin
9、 resistant *Report as oxacillin susceptible CoNS, coagulase-negative staphylococci,M100-S14 (M2, M7); Table 2C,2、PRSP,过筛试验: 苯唑青霉素纸片（1g/ml） MHA+5%羊血，菌落直接接种，35，5%CO2，20-24 h QC: SPN ATCC 49619 确定试验: 稀释法测定青霉素等的MIC或用E-test CAMHB+LHB（2-5% v/v）菌落直接接种，35， 20-24 h QC: SPN ATCC 49619, ECO ATCC 35218 ( 测定-Lac
10、/酶抑制剂 ),注意,AMO、AMP、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、IMP、MRP可用于治疗SPN的感染。 但对这些药物尚不存在可靠的纸片法药敏试验，最好用MIC法测定其体外抗菌活性。,3、肠球菌,PEN/AMP R 低亲和力PBPs产-内酰胺酶（少数） HLAR 氨基糖苷类钝化酶APH（2）-AAC（6） VRE D-丙氨酸-D-丙氨酸变成D-丙氨酸-D-乳酸（VANA、B、D） 或变成D-丙氨酸-D-丝氨酸（VANC、E）,HLAR和VRE 意义,GEN/STR-HLAR筛选试验R：对作用于细胞壁的抗生素（e.g., AMP、PEN和VAN）无协同作用。S：对作用于细胞壁的抗生素
11、（e.g., AMP、PEN和VAN）有协同敏感作用。 VRE筛选试验阳性做MIC确认，并观察动力和色素鉴别菌种，以区分获得性耐药（VanA和VanB）及某些菌种存在的固有的中介（8-16）耐药（VanC），后者在感染控制中的意义与VRE不同。,注意,肠球菌对头孢菌素，氨基糖苷类，克林霉素和SMZ/TMP 可在体外显示活性但临床无效，因此对上述药物不应该报告为“敏感”,（三）耐药流行病学分析,图1 瑞金医院2003年耐药监测 3851株病原菌分布情况,第二代头孢菌素对大肠、肺克的敏感率 （抑菌圈分布分析，瑞金医院2002）,ECO+KPN n=775（RUIJIN 02 1-7） CEC %S
12、 67.2 CXM %S 69.0,交叉耐药分析,MRSA 727,与MRSA有交叉耐药的抗生素 （一）环丙沙星,MRSA 729,与MRSA无交叉耐药的抗生素 （二）复方磺胺,411株嗜麦芽窄食单胞菌 耐药趋势分析，1994-2001,特殊耐药菌的检出率分析，2003,注： ESBLs=超广谱内酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌， MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌， MRSCN=耐甲氧西林的凝固酶阴性葡萄球菌,克雷伯菌属374株，2003 耐药率分析,注： ESBLs=超广谱内酰胺酶,耐药组合分析，瑞金医院，近3年,3年间检测期间全部主要的静脉用抗生素, 表示为 DDDs /2月。
13、环丙沙星包括口服的。 “头孢菌素”指 头孢曲松和头孢噻肟。,Antimicrobial Agents Chemother 2002:46(9)2920-25,用药量与细菌耐药的关系,Antimicrsbial Agents Chenother 2002:46(9):2920:25,亚胺培南的耐药率 与抗生素消耗量的关系,避开细菌的耐药机制 指导合理用药,二、细菌耐药监测的意义,Avoiding Outbreaks of Resistance,Bacteria will develop resistance given the opportunityUnderstand critical mass issues:ESBLs cephalosporins, aztreonam AmpCs 1st to 3rd gen cephalosporins, aztreonam Metallo-lactamases all -lactams except aztreonam,
