甲亢的放射性碘综合治疗课件

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1、甲亢的放射性碘综合治疗,核素治疗是临床核医学的重要组成部分，是现代治疗学的一个重要分支。,由于核素治疗具有安全、经济、疗效满意、并发症少、为患者乐于接受等优点，近年来发展迅速。 核素治疗的项目涉及各个器官系统，几乎在临床各科均有应用。,利用放射性核素发射出核射线进行治疗 射线作用于组织细胞将其能量部分或全部交给组织，产生一系列电离辐射生物效应 通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭受损害 导致细胞繁殖能力丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或死亡,一般情况下，正常细胞和病变细胞群体对核素的敏感性不同：,因而射线在破坏或抑制病变组织的同时，对正常组织的损伤较轻微。,浓聚 放射性核

2、素 能力越强,细胞分裂 活性越大,对射线 越敏感,1999年版 西氏内科学（第20版）在论述Graves病的治疗时指出，甲亢的“常见治疗模式是抗甲状腺药物或放射性碘治疗” “两者的选择依赖于疾病的病期和程度，病人所处的 特殊状态，以及医生的爱好和经验” 美国人喜用131I治疗甲亢。约70%的医生或病人首选131I治疗甲亢。 欧洲人则偏好抗甲状腺药物治疗甲亢。 1942年 Hertz和Robertet首次用131I治疗甲亢。,适应症,Graves甲亢患者。 对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差,或用抗甲状腺药物治疗后多次复发,或手术后复发的青少年Graves甲亢患者。 Graves甲亢伴白细

3、胞或血小板减少的患者。 Graves甲亢伴房颤的患者。 Graves甲亢合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎摄碘率增高的患者。,甲亢合并肝功能受损为何使用131I治疗？,WBC下降明显，无法使用抗甲状腺药物治疗，抗甲状腺药物治疗会加重肝功能损害。 较严重的甲亢单独使用抗甲状腺药物治疗效果欠佳，病情迁延不愈，不利于肝功能恢复。 有些患者出现恶心、呕吐，无法长期口服抗甲状腺药物，而一次性口服131I，要容易得多。 甲亢合并肝功能损害时手术风险增大，一般不宜采用手术治疗甲亢。 只要在131I时密切观察，积极预防或治疗甲亢危象，往往会取得良好效果。,禁忌症,妊娠和哺乳期患者。 急性心肌梗死患者。 严重肾功能障碍

4、的患者。 白细胞一般不低于 3.0 109/L； 血小板不低于 5.0 1011/L。 甲状腺对碘的有效半衰期(Teff)过短者。一般要求3天，23天慎用，2天者不宜使用必要时可使用碳酸锂200mg tid ，可延长Teff约1倍。,原理,甲状腺具有高度选择性摄取131I的功能。 甲亢病人甲状腺对摄取131I的高摄取率。 增生甲状腺组织受到131I所发射的射线的照射而 遭到破坏，使甲状腺激素生成减少、甲亢缓解或治愈。 131I发射的射线分支比为99%（90.4%为605keV、6.9%为333keV)，组织中的射程平均为1mm，最大为2.2mm，对甲状腺周围组织及甲状旁腺损害轻。,原理,甲亢1

5、31I治疗后的组织学变化： 治疗后24周甲状腺组织出现破坏性变化，如基质水肿、变性、急性血栓性或出血性脉管炎、上皮肿胀及空泡形成等。 治疗后23月甲状腺组织出现纤维组织增生、淋巴细胞浸润、小动脉变厚及透明样变、滤泡上皮脱落直至死亡。,治疗方法：,甲亢131I治疗前准备： 低碘饮食及药物准备24周； 规检查血常规、肝肾功能、心电图、甲状腺激素及抗体测定、甲状腺摄碘率测定、甲状腺显像估重等。 健康宣教，签定知情同意书。,治疗方法：,甲亢131I治疗给药剂量： 通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量。 具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重（甲状腺显像）、病情等因素，按经验公式加以计算。,

6、治疗方法：,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。按甲状腺吸收剂量计算: 一般为6080Gy(600015000rad) Tp物理半衰期 Teff有效半衰期 1.2为37KBq(1 Ci)131I给予甲状腺组织的辐射吸收剂量（Gy）,计划甲状腺吸收剂量（Gy）131ITp（d）甲状腺重（g）37 131I治疗量（Bq）= 1.2131ITeff（d）甲状腺131I最高摄取率（%）,治疗方法：,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 按每克甲状腺摄取活度计算: 一般为70120 Ci 131I /g 该公式假设Teff（

7、有效半衰期）按5天计算； 若Teff与此差别太大，可将计算结果乘以5/Teff 加以矫正,计划每克甲状腺摄取131I活度（Bq或 Ci ）甲状腺重（g） 131I治疗量（Bq）= 甲状腺131I最高摄取率（%）,治疗方法：,具体使用剂量可根据甲状腺摄碘率、甲状腺估重、病情等因素，按经验公式加以计算。 按甲状腺晚期摄取率计算: 一般为96hr或192hr 根据96hr或192hr的甲状腺摄取率所计算的治疗剂量与动力学方法测得的结果相关系数分别为0.97和0.99。,计划甲状腺吸收剂量（Gy）甲状腺重（g） 131I治疗量（Bq）= 96hr甲状腺131I摄取率（%）,治疗方法：,由于甲亢患者对放

8、射性敏感性的个体差异，刻意追求对每个患者131I治疗的最佳给药剂量的目标通常是难以实现的。,治疗方法：,甲亢131I治疗给药方法： 通常131I治疗甲亢使用810mci左右剂量。 15mci剂量以下者，空腹顿服。服131I后2hr方可进食。 15mci剂量以上者，分两次空腹口服。两次间隔57天。,治疗方法：,甲亢131I治疗后处理： 低碘饮食。服131I后2hr方可进食。两周内忌食含碘食物、药物，一般不需用抗甲状腺药物。甲亢病情严重者，可于服131I 24天后给服适当剂量的抗甲状腺药物4-6周，控制症状。,治疗方法：,甲亢131I治疗后处理： 注意休息。服131I后数天至数周，部分患者由于放射

9、性甲状腺炎，有颈部发痒、疼痛等不适，应避免揉压甲状腺。服131I后一周内有时会出现乏力、纳差、恶心的轻微反应，经对症处理和休息后，数天内消失，无需特殊处理,治疗方法：,甲亢131I治疗后处理： 注意防护。服131I后72hr内，患者尿中可排出一定量的放射性，应避免尿液污染；多饮水可加速血中131I的排泄，减少全身的辐射剂量；服131I后两周内，体内存在少量放射性，应减少进入公共场所，注意与婴幼儿隔离；,治疗方法：,甲亢131I治疗后处理： 防止甲状腺危象。服131I后24周内，患者可出现甲亢症状加重，若遇诱因（感染、情绪激动等），可能发生甲状腺危象，危及生命。应及时发现并处理。,治疗方法：,甲

10、亢131I治疗后处理： 定期复诊，观察甲状腺功能变化。服131I后应按规定时间复诊，观察病情变化，及时调整治疗措施。一旦出现甲低，应及时给予甲状腺素替代治疗。一般在一年内可按月或间月复诊；治愈者可每三年随访1次；未愈者可重复治疗。,治疗反应：,治疗反应：,服131I后两周内出现反应称之为早期反应。少数患者可出现轻微反应，如：胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐）、乏力、皮肤瘙痒、甲状腺局部胀痛等。 这些症状常和个体敏感性有关，一般无需特殊处理，数天内可自行消失。症状稍重者可对症处理。,治疗反应：,服131I两周后出现的反应称之为晚期反应。粒细胞减低 血小板减低 肝肾功能受损 甲状腺功能低下(甲低),甲

11、低问题：,131I治疗甲亢引起甲低？,131I治疗 甲亢的最佳 给药剂量,甲亢 复发,发生 甲低,最佳 治疗 效果,甲低问题：,早发甲低 亚临床甲低 晚发甲低一过性甲低 永久性甲低,仅有TSH升高而无临床症状者称“亚临床甲低”,甲低问题：,在131I治疗一年内出现的甲低，称为早发甲低。 在131I治疗一年后出现的甲低，称为晚发甲低。 甲低症状在一段时间后可以自行消失者，称为一过性甲低。 甲低症状持续存在，并需长期服用甲状腺素替代治疗者，称为永久性甲低。 仅有血清TSH升高而无明显甲低临床症状者，称为亚临床甲低。,甲低问题：,早发甲低的发生率为510%。90%的早发甲低发生在治疗后25个月内，多

12、数无症状或症状较轻。 TSH45mIU/L的早发甲低，多会演变为永久性甲低。 TSAb活性明显升高的早发甲低，大多为一过性甲低。,甲低问题：,早发甲低有甲低临床症状，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可予甲状腺素片替代治疗直至缓解。 在治疗后一年，停药46周观察，以排除暂时性甲低可能。,甲低问题：,“亚临床甲低”并不意味着即将发生临床甲低，而可以向两个相反的方向转变。 大部分可长期维持甲状腺功能正常状态且无症状，无需特别处理。 仅少部分转变为临床甲低，发生率为25%。,甲低问题：,晚发甲低通常是永久性的。 若TSH45mIU/L的早发甲低多为永久性甲低。 多数报道永久性甲低的发生率约为1

13、5%左右，最高的报道达52.1%。,甲低问题：,甲亢治疗后发生甲低,与甲状腺细 胞转换速度和甲 状腺的增殖能力 有关。而不是 131I剂量。,永久性甲低 不同于早发甲 低，它不是辐射 的直接结果,与自身 免疫过程 有关,与甲亢 的自然病 程有关,甲低问题：,甲亢治疗后发生甲低 国内外多年随访资料表明，多数报道131I治疗甲亢的永久性甲低的发生率为15%左右； 永久性甲低的发生率以每年2%3%的比例增加；最高可达50%。,甲低问题：,甲亢治疗后发生甲低 永久性甲低并非131I治疗所特有，它也可出现于甲状腺次全切除术后或抗甲状腺药物治疗之后。还有人未经任何治疗也自发的出现永久性甲低 。,甲状腺危象

14、,甲状腺危象多发生于甲亢未及时治疗、突然停用抗甲状腺药物、手术、感染、精神刺激等应激状态下。131I治疗极少发生甲状腺危象。个别病情严重的患者，在131I治疗后并发感染、精神刺激等因素，可诱发甲状腺危象。,甲状腺危象,甲状腺危象临床表现： 高热（体温可高达3940 ）、心悸（心率140180次/min）、恶心、呕吐、烦躁、剧烈腹泻、大汗淋漓、谵妄甚至昏迷、休克。一旦出现甲状腺危象，应立即按内科常规处理。,甲状腺危象,甲状腺危象治疗原则： 抑制甲状腺激素的合成与分泌； 迅速降低循环和周围组织中的甲状腺激素水平； 减少周围组织中儿茶酚胺的数量和阻断其作用； 抑制周围组织对甲状腺激素的反应能力并补偿

15、肾上腺皮质功能的不足； 保护中枢神经系统，降低代谢率； 保护各器官系统，防止其衰竭。,甲状腺危象,甲状腺危象内科治疗常规： 支持疗法：纠正水、电解质紊乱，补足体液、维生素、营养吸氧物理和/或药物降温对症治疗（如洋地黄和利尿剂的应用）,甲状腺危象,甲状腺危象内科治疗常规： 应用抗甲状腺药物：抑制甲状腺激素的合成，阻断外周T4向T3的转化PTU 先给予负荷剂量900mg1200mg，然后300mg600mg/d，分34次口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲状腺危象内科治疗常规： 碘剂的应用：迅速抑制甲状腺向外周血释放甲状腺激素通常在抗甲状腺药物开始使用1小时后使用可用 碘化钠1g，静脉滴注，q8h或 卢戈

16、氏液30d45d，q46h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲状腺危象内科治疗常规： 受体阻滞剂的应用：减少交感神经的兴奋作用，减轻震颤、激惹和心悸，并可阻断外周T4向T3的转化，降低外周血T3浓度，使症状迅速改善。可用 心得安 4080mg，q46h口服或鼻饲。,甲状腺危象,甲状腺危象内科治疗常规： 肾上腺皮质激素的应用：可减轻危象对机体的应激作用，对可能出现的肾上腺皮质功能不全起到替代作用，降低甲状腺激素分泌，阻断外周T4向T3的转化。可用 氢化可的松 100mg，静脉滴注，q6h 。,甲状腺危象,甲状腺危象预防措施： 严格掌握放射性碘治疗甲亢的适应证； 病情严重的甲亢，在使用放射性碘治疗之前，应适当使用抗甲状腺药物进行预治疗； 接受放射性碘治疗后的患者应充分休息，勿挤压甲状腺，避免精神刺激、防止感染； 一旦出现甲状腺危象先兆，应及时、审慎处理。,