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1、温病的辨证理论,陕西中医学院温病学教研室,请单击播放,按ESC键退出,温病辩证的含义,温病辩证就是将四诊所收集的温病患者的临床资料，进行综合分析，以正确阐明温病的病因、部位、病机、证候类型等。,温病辩证的内容,温病辩证的内容主要是阐明卫气营血和三焦所属脏腑在温病发生发展中的生理病理变化、临床表现的特征以及它们的相互联系等。,在温邪侵袭人体后，会导致卫气营血及三焦所属脏腑功能失调及实质损伤，从而产生复杂多样的临床症状。以卫气营血辨证及三焦辨证理论为指导，对这些临床表现进行分析，可以了解温病各种症状产生的原因及相互之间的关系，判断出病变深浅部位及性质，归纳证候类型，了解邪正消长，掌握病变的发生、发
2、展、传变规律等，从而为治疗提供依据。,温病辩证的意义,.审辨外因性质，察明体质阴阳 外因是发病的条件，内因是发病的根据。温病的致病外因虽然有多种病邪，但其性质不外温热、湿热两类，而其发病实与人体的阴虚或阳虚有关，因此，临证时一是要根据各种外因致病特点，审辨所感之邪是温热还是湿热。,温病辩证的意义,.归纳证候类型，分析病理变化 卫气营血辩证和三焦辩证均是用来归纳温病的证候类型，并分析其病理机制的。如将发热，微恶风寒，口微渴，脉浮数等症归纳为卫分证，其病理为温邪袭表，肺卫失宣。,温病辩证的意义,.标志病位深浅，掌握病情轻重 一般的说：卫浅，轻；气较深，较重；营深，重；血最深，最重。,温病辩证的意义
3、,.阐明发病规律，认识传变形式 温病的发展，传变有一定的规律性，卫气营血辩证和三焦辩证正是反映了这一规律性，正如吴鞠通说：,“上焦病不治则传中焦，中焦病 不治则传下焦，始上焦，终下焦。”,温病辩证的意义,确立治疗原则，制定处方用药 如叶天士：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血直须凉血散血。”,卫气营血,一卫气营血辩证 （一）卫气营血辩证的源流 “卫气营血”这一词语，首见于内经，继见于伤寒杂病论。但其成为温病学的辩证纲领，则是叶天士创立的。,.内经有关营卫气血的论述,素问：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。” 灵枢.本藏“卫气者，所以温分肉
4、，充皮肤，肥腠理，司开合也。” 内经主要概括了它们的生理功能和作用部位。,伤寒杂病论对营卫气血的认识,伤寒论辨太阳病脉证并治“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，以荣气不足血少故也。” “病常自汗出者，此为荣气和，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈” 主要是指人体的营卫气血功能失调后所发生的病理变化和病变现象。,卫气营血理论的创立,卫气营血辨证是叶天士在内经及历代医家有关营卫气血生理与病理等方面论述的基础上，根据自己在临床上对温病发生发展规律的观察和总结，把卫气营血的概念用于对温病病机的演变规律、病程发展阶段性的分析，从而形成了卫气营血辨证理论。,在这一纲领中，卫气营血的含义不仅有其生理
5、基础，而且概括了它们的病理、证候等方面的内容。自叶氏的卫气营血纲领理论问世后，使温病学形成了一整套完整的理论体系，对后世温病学说的发展产生了巨大的影响。,温热论：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。(1),（一）卫气营血的证候与病机,温邪入侵人体,激发体内防御机能，出现一系列由邪正相争所引起的反应,导致了卫气营血及有关脏器功能失调及实质损害。,卫、气分功能失调为主营、血分实质损害为主,温病发展的主要阶段： 卫 气 营 血卫分证 属表 气分证 气分证较浅 营分证 属里 营分证较深 血分证 血分证更深,1、卫分证,（1）概念卫分证是温
6、邪初袭人体，引起以卫外功能失调为主要表现的一类证候，属于外感病表证的范畴。,（2）主要证候及辩证要点发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。,辨证要点发热与恶寒并见，口微渴。,确定病邪在卫分的主要依据，是发热与恶寒 并见，一般是发热重恶寒轻。是否出现口渴 则是判断病证寒热属性的重要症状之一，如 见口渴，则提示所感之邪为温邪。因此通常 将发热，微恶风寒，口微渴作为卫分证的辨 证要点。,（3）病机分析卫分证是温邪初袭人体后，与人体卫气相争所出现的一系列表现。如风热或燥热等温邪通过呼吸而犯于肺经，肺合皮毛，主一身之表，而卫气主卫外，所以卫气首先与温邪相争，引
7、发了以体表见证为主的证候表现。,卫分证主要的病机变化,卫气与温邪相搏，邪正相争，卫阳亢奋发热,卫气受邪郁，表失温养恶寒,邪留肌表，卫气受阻，郁而不伸，腠理开合失职无汗或少汗,温邪袭于头部，经气不通，加之阳热上扰清空头痛,邪犯肺经，导致清肃失司咳嗽,温邪易伤津口渴,邪犯肺卫，病在卫表舌边尖红，苔薄白，脉浮数,虽然温邪抑郁卫阳而致恶寒，但因温邪属阳热之邪，故恶寒较轻而短暂。如湿热病邪犯于中焦脾胃，除了影响脾胃的功能外，也可因卫气被邪郁遏，邪正相争而引起发热、微恶寒等卫表症状。总之，卫分证的病理特点是：邪郁卫表，邪正相争,不同类型的温邪侵犯卫分，症状各具特点，其病理也各有所不同。 风热病邪犯于卫分，
8、病位主要在肺卫证见发热，微恶风寒，鼻塞流涕，咽痛，扁桃体红肿，头痛，咳嗽，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白，脉浮数等。其中以发热，微恶风寒，鼻塞流涕，头痛等为辨证要点。 燥热病邪犯于卫分，病位主要在肺卫证见发热，微恶风寒，咳嗽少痰或无痰，咽干鼻燥，口渴，舌红苔白欠润，脉浮数等。其中咳嗽少痰，或无痰，咽干鼻燥为辨证要点。,如湿热病邪犯于卫分，病位主要在脾胃证见恶寒发热，身热不扬，少汗，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，舌苔白腻，脉濡缓等。其中以恶寒，身热不扬，头身重着，苔白腻为辨证要点。但单纯的湿热卫分证少见，因为在出现卫分证的同时，同时已有湿热内郁脾胃，中焦气机失调等气分的病机变化，所以多表现为邪遏卫
9、气、卫气同病。,卫分证的发展趋势,从卫表而解正气未衰，治疗及时无误,由卫传气感邪过重或治疗不及时,由卫进入营血分心阴素虚，失治误治,卫分证的治疗原则,卫分证由于病在肺卫肌表，治疗是以宣泄肺卫为法，辛凉透表为治，正如叶氏言“在卫汗之可也。”,讨论注意点,温病卫分证和伤寒太阳病均为疾病的初起 之征，二者有何区别？,同二者都是外感表证，由外邪引起的，都是疾病初期的表证，邪皆在表，治疗都用解表法；,异温病卫分证是油温邪引起的证候，多为表热证，以辛凉解表法为其主要治法；而伤寒太阳病是由寒邪引起的证候，属于表寒证，以辛温解表为其主要治法。,气分证,（1）概念气分证是温邪在里，引起人体脏腑或组织气机活动失常
10、的一类证候，属于外感病里证的范畴，同时还包括了半表半里证在内。,气分证的病变较广泛，凡温邪不在卫分，又未 传入营（血）分，都可属气分证范围，涉及的 病变部位主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、 胸膈等。,气分证的形成途径,一是在卫分的温邪传入气分； 二是温邪直接犯于气分，例如暑热病邪可以直犯阳明，湿热病邪则直犯于脾胃等； 三是气分伏热外发，如伏寒化温病邪伏于气分而内发； 四是由营分邪热转出气分等。,（2）主要证候及辩证要点气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不同而各异。 其共同的特点:热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等 辨证要点但发热，不恶寒，口渴，苔黄,各种气分证
11、的病机变化和临床表现虽大体相似，但因病变部位不同和病邪性质各异，各种气分证的临床表现不完全相同，除上述典型的共有症状外，还可见邪热盛于某一脏腑部位的症状表现。,热盛阳明证：壮热，不恶寒，但恶热，汗多，口渴饮冷，舌苔黄燥，脉洪大等，即一般所说的“四大”见症。 热壅于肺: 可见身热喘咳。 热扰胸膈：可见身热心烦不眠。 热结肠腑：可见日晡潮热，腹胀便秘。 热郁胆腑：可见身热口苦，干呕心烦等。,（3）病机分析气分证的病理变化从总的方面来看，不外人体“气”的病变。 病邪进入气分时，人体全身正气奋起抗邪，邪正剧争，引起热炽津伤，这是气分证的主要病机变化。 而邪正剧烈的抗争也必然会影响有关脏腑器官的正常气机
12、活动，从而发生相应的气分证症状。,气分证主要的病机变化,热炽气分，正邪剧争壮热,里热亢盛，迫津液外泄多汗,热炽津伤口渴喜凉饮,气分热炽舌苔见黄燥,里热亢盛脉洪大而数,总的病理特点是：正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤,湿热性温病在湿邪化燥伤阴之前，多留连于气分，呈现湿热交蒸之势。气分有热，则见发热汗出，口渴溺黄，心烦；湿热胶着，所以汗出而热不解；内有湿邪所阻，故渴不欲多饮；湿阻气机，脾胃升降失常，则脘闷呕恶、便溏；湿热交蒸，则苔黄腻、脉濡数。其总的病机是:湿热交蒸，郁阻气机。,（4）发展趋势气分证如进一步发展，大致有以下3种情况 一是邪在气分，邪气既盛，正气抗邪力亦强，正气奋起抗邪，或经及时而正确的
13、治疗，可冀邪退而病在气分阶段得愈。,三是经过邪正抗争，气分的病邪渐衰，但人体 正气，特别是阴液大伤，形成正虚邪少局面， 如肺胃阴伤等，经过一段时间后，正气得复而 病渐向愈。,二是正不敌邪，或得不到及时和正确的治疗， 温邪可自气分进一步发展而深入营血分，病变 趋于严重。,气分证的治疗原则,清气逐邪，泄热保津，正如叶氏所云,“到气才可清气”,3、营分证,（1）概念营分证是温邪犯于营分，引起以邪热盛于营分，灼伤营阴为主要病理变化的一类证候。 也属于外感病里证范畴。 温邪深入营分，人体脏器组织的实质损害较为明显，而有关的功能障碍更为严重，病情较为危重。,营分证的形成原因: 一是在气分的邪热失于清泄，或
14、湿热病 邪化燥化火，进而传入营分； 二是肺卫之邪乘虚直接内陷营分； 三是内伏于营分的伏邪自内而发出； 四是温邪不经卫气分而直接深入营分， 如暑邪可直犯心营而发生神昏，称为暑厥。,（2）主要证候及辨证要点身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。辨证要点身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐、舌质红绛。,营分证的发热特点为身热夜甚，它不同于卫分的发热与微恶风寒并见，也不同于气分的但恶热不恶寒。同时，营分证一般都可见到程度不同的神志异常，轻则心烦不寐，重则时有谵语。营分证的舌象特点是舌质红绛，正如叶天士所说：“其热传营，舌色必绛。”可见舌质红绛是判断温邪传入营分的重要标志
15、。,营分证的病机分析,营分邪热亢盛，则劫伤营阴身热夜甚，脉细而数,营热蒸腾于上口虽干不甚渴饮，舌质红绛,营气通于心，营阴受热，易侵扰心神神志异常，轻则心烦不寐，甚则时有谵语,营分受热，窜于肌肤血络斑疹隐隐,营分证的病理特点是：营热阴伤，扰神窜络,各类温病的营分证病机变化及其证候类型大多基本相似，但湿热病邪（或暑湿病邪）化燥入营时，可见湿邪未能完全化净之象，在临床表现上，既有身热夜甚，时有谵语，斑疹隐隐，舌红绛，脉细数等营分热炽的症状，又可有苔腻等湿象。,（4）发展趋势营分证的进一步发展，大致有以下种情况：一是在营分的邪热得以转出气分，即原有的营分证症状，如身热夜甚、斑疹隐隐、舌红绛等消失，而表现为一派气分证症状，这是病情好转的现象。二是在营分的邪热进一步深逼血分，出现了动血症状，如斑疹大量透发、腔道出血等，这是病情加重的表现。这两种不同的转归，主要取决于营热阴伤的程度及治疗是否得当。,三是营热亢盛而严重影响到脏腑功能，特别是可内陷手足厥阴。因营气通于心，所以营热可进一步发展而形成热闭心包之证，出现神昏谵语等症状，或引起肝风内动而出现痉厥。这些病变有可能引起正气外脱的危重后果。,营分证的治疗原则,总的治疗原则是清营透热为主。选择清除营热的药物以清泄营分的邪热，同时适当配用辛透气机的药物以使邪热外出气分而解，临床上还应配以养阴生津之品，正如叶氏言：,入营犹可透热转气,
