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1、北京大学第一医院麻醉科宋琳琳,局部麻醉(阻滞) Local Anesthesia,概 念,以局部麻醉药可逆性(暂时)阻断某些周围神经的冲动传导,产生相应区域的阻滞作用感觉缺失(无痛)、肌肉松弛、阻断神经反射。,方法简单,对全身影响小,并发症少 作用局限,不适于范围大、部位深的手术及不合作者,局部麻醉的优缺点,一、局部麻醉药,(一)分类* (二)药理特点* (三)局麻药不良反应及处理*,芳香基 中间链胺基酯链或酰胺链,化学结构,酯类 酰胺类Procaine Lidocaine Dicaine BupivacaineRopivacaine,化学结构,(一)分类* (二)药理特点* (三)局麻药不良
2、反应及处理*,局麻药的药理特点决定了麻醉性能,离解常数Ka:,弥散性能、起效时间,局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺,这些胺不溶于水,应用中必须与酸结合而形成可溶于水的盐,如盐酸普鲁卡因,盐酸布比卡因,盐酸利多卡因等 BNHCl BNH+Cl(碱基) (盐) 在水溶液中,上述复合盐将离解为带电荷的阳离子和不带电荷的碱基BNH+ BN +H+,Ka = H+B / BH+ pKa = pH log(B / BH+) pKa:当B或BH+=50%的药液pH B易通透细胞膜,故pKa越靠近7.4,B越多,起效时间越短,弥散越好,可作为和神经亲和力的尺度 脂溶性越好,麻醉效能越强Bupivacaine、Dic
3、aine Lidocaine Procaine0.25% 0.25% 1% 2%,脂溶性:麻醉效能,蛋白结合率越高,作用时间越长Bupivacaine Dicaine Lidocaine Procaine95% 76% 70% 6%,蛋白结合率:作用时间,常用局麻药的药理特点*,药物剂量:血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比 作用部位:与该处血供是否丰富有直接关系 药物性能:普鲁卡因/丁卡因使注射区血管扩张,加速药物吸收;布比卡因易于和组织蛋白结合,吸收速率减慢 缩血管药物:在局麻药中添加少量肾上腺素,使血管收缩,可延缓药液吸收,延长作用时间,减少毒性作用,吸收:入血,肺心、脑、肾肌肉、脂肪、皮
4、肤,分布,酯类 血浆假性胆碱酯酶酰胺类 肝微粒体酶,生物转化和清除,(一)分类* (二)药理特点* (三)局麻药不良反应及处理*,超过限定量 血管内注射 吸收过快 病人耐受力低,毒性反应(局麻药中毒),神经系统毒性 心血管系统毒性,毒性反应,毒性反应症状,CNS:兴奋性;抑制性轻度-嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌麻木、 惊恐不安和定向障碍重度-昏迷、肌震颤、惊厥、呼吸停止CVS:BP、HR升高,最终下降和停搏,毒性反应处理,停止用药 预防毒性进展:安定类0.1mg/kg iv. or iv. 止惊:硫喷妥钠 1-2 mg/kg异丙酚1-2mg/kg肌松药 心血管支持:升压药、阿托品 呼吸支持:吸O
5、2、辅助呼吸、机械通气 脂肪乳剂,中毒的预防,严格掌握剂量,不超过限量 防止误入血管内 加入缩血管药(肾上腺素) 安定类术前给药,2. 过敏反应,抗原 抗体反应 酯类:罕见,普鲁卡因 酰胺类:极罕见,二、 局麻方法,表面麻醉 局部浸润 区域阻滞 神经阻滞,表 面 麻 醉,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面,使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢,使粘膜产生麻醉现象 眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查 常用药物: 1%2%丁卡因2%4%利多卡因,局 部 浸 润,将局麻药注射于手术区的组织内,阻滞神经末梢而达到麻醉作用常用药物: 0.5%普鲁卡因0.25%0.5%利多卡因,区 域 阻
6、滞,在手术区四周和底部注射局麻药,阻滞通入手术区的神经纤维 肿块切除术,区域阻滞,神 经 阻 滞* nerve block,在神经干、丛、节的周围注射局麻药,阻滞神经冲动的传导,使受它支配的区域产生麻醉作用 颈丛阻滞 臂丛阻滞,颈丛:第14颈神经的前支 适于颈部手术 (甲状腺、气管切开术、颈动脉内膜剥脱术),1. 颈丛阻滞:,颈丛阻滞,颈丛阻滞并发症,高位硬膜外或全脊麻 毒性反应 膈神经阻滞、喉返神经阻滞 霍纳综合征(Horners syndrome)星状神经节阻滞瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红 血肿,2. 臂丛神经阻滞:,适于上肢手术,C5-8、T1前支C4、T2前支,(1)肌间沟
7、 (2)锁骨上 (3)腋路,肌间沟法-臂丛阻滞,误伤椎动脉 误入蛛网膜下腔或硬膜外 易引起膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征,不宜同时双侧 血肿,并发症,腋路法-臂丛阻滞,并发症,血肿 中毒反应,3. 肋间神经阻滞:,4.指(趾)间神经阻滞:,思考题,常用局麻药的药理特点 局麻药毒性反应的表现及处理 颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症,椎管内麻醉,概 念将局麻药注入椎管内,脊神经受到阻滞使所支配区域产生麻醉作用。根据注入药的椎管间隙不同,分别称为蛛网膜下腔阻滞(腰麻)、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞。,一、椎管内麻醉解剖,腔隙: 蛛网膜下腔脑,S2硬膜下/外腔枕骨大孔,骶裂孔脊髓末端:成人L1下缘,新生
8、儿在L3下缘,脊柱侧面观,二、椎管内麻醉生理,1.脑脊液,稀释和扩散局麻药pH为7.35,比重1.003-1.009轻比重、 重比重、 等比重,2. 局麻药作用部位,腰麻:脊神经根和脊髓表面 硬膜外:可能通过 蛛网膜绒毛 蛛网膜下腔 脊神经根 渗出椎间孔 脊神经 透过硬脊膜、蛛网膜 脊神经根,T2 ? T4 ? T6 ? T8 ? T10 ? T12 ?,3. 脊神经体表标志,三、椎管内麻醉方法,(一)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)* (二)硬膜外麻醉* (三)联合麻醉,穿刺间隙 成人 : L2-3、L3-4、L4-5 儿童 : L3-4、L4-5,腰麻的适应症,2-3小时的切口于脐以下的手术 (下腹
9、、会阴、下肢),蛛网膜下腔阻滞(腰麻 ),常用的腰麻药:Bupivacaine: 轻比重 0.1%0.3%(0.5%+注射用水)等比重 0.5%重比重 0.75%2ml+10%Glucose 1ml10-15mg,麻醉平面调节(5-10 min进行),药量、容量(浓度) 穿刺部位:L3最高 针口方向和注药速度 比重、病人体位,腰麻并发症及处理,术 中,血压心率:扩容、升压药(麻黄素) 呼吸抑制:吸O2、辅助呼吸、机械通气 恶心呕吐:消除病因、5-HT拮抗剂、氟哌啶2.5 mg iv,术 后,头痛:低压性,平卧、补液、镇痛尿潴留:导尿颅神经麻痹:展N,术后1周,Vit B1粘连性蛛网膜炎:罕见马
10、尾综合征:损伤造成,可自愈化脓性脑脊膜炎:感染,腰麻的禁忌症,CNS疾患:脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白质炎、高颅压 穿刺部位感染 全身情况差:休克、心衰、冠心病发作、 败血症 脊柱:外伤、结核、严重畸形,(一)蛛网膜下腔阻滞(腰麻)* (二)硬膜外麻醉* (三)联合麻醉,方法 :连续、单次穿刺部位:脊柱的任何椎间隙,根据 手术部位选择,硬膜外麻醉适应症,除头部以外的其他任何部位的手术 (高位硬膜外已少用),穿刺成功指征:突破感阻力消失负压现象,常用药物: Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine 、Ropivacaine Lidocaine 2% 20ml; Bupi 0.5%1
11、2 16 0,CPCR三阶段:,初期复苏(Basic Life Support, BLS) 后期复苏(Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 复苏后治疗(Prolonged Life Support, PLS),实施CPR指征,神志突然丧失 大动脉搏动消失 无自主呼吸,二、基础生命支持(BLS)*,判断,呼救! ABC:A(Airway):保持呼吸道通畅。B(Breathing):进行有效的人工呼吸。C(Circulation):建立有效的人工循环。,保持呼吸道通畅(Airway,A),头后仰 2. 托起下颌3.清除口咽部分泌物4. 有条件置入口咽或鼻咽通气道
12、,舌后坠,舌后坠,头后仰,人工呼吸(Breathing,B),立即人工呼吸两次:VT 400-600ml,间隔5s 然后判断大动脉搏动!A.口对口、口对鼻人工通气B.简易呼吸器C.机械通气,循环(Circulation,C),判断颈动脉搏动3s 按压部位、姿势正确:手移位 、不松弛 4-5cm,频率100次/min 30:2,心外按压,心脏按压的方法,胸外心脏按压 (External chest cardiac compression)原理 心泵机制 胸泵机制,心脏按压有效的指征,可触及大动脉搏动 呼吸恢复 意识恢复,并发症,肋骨骨折 胸骨骨折 内脏损伤,2. 开胸心脏按压 (Open chest cardiac compression),优点:更容易刺激自主心跳的恢复,且对中心静脉压和颅内压影响较小,因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量,有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。,