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1、北京大学第一医院麻醉科宋琳琳,局部麻醉(阻滞) Local Anesthesia,概 念,以局部麻醉药可逆性（暂时）阻断某些周围神经的冲动传导，产生相应区域的阻滞作用感觉缺失（无痛）、肌肉松弛、阻断神经反射。,方法简单，对全身影响小，并发症少 作用局限，不适于范围大、部位深的手术及不合作者,局部麻醉的优缺点,一、局部麻醉药,（一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良反应及处理*,芳香基 中间链胺基酯链或酰胺链,化学结构,酯类 酰胺类Procaine Lidocaine Dicaine BupivacaineRopivacaine,化学结构,（一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良
2、反应及处理*,局麻药的药理特点决定了麻醉性能,离解常数Ka：,弥散性能、起效时间,局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺,这些胺不溶于水，应用中必须与酸结合而形成可溶于水的盐，如盐酸普鲁卡因，盐酸布比卡因，盐酸利多卡因等 BNHCl BNH+Cl(碱基） （盐） 在水溶液中，上述复合盐将离解为带电荷的阳离子和不带电荷的碱基BNH+ BN +H+,Ka = H+B / BH+ pKa = pH log(B / BH+) pKa：当B或BH+=50%的药液pH B易通透细胞膜，故pKa越靠近7.4，B越多，起效时间越短，弥散越好,可作为和神经亲和力的尺度 脂溶性越好，麻醉效能越强Bupivacaine、Dic
3、aine Lidocaine Procaine0.25% 0.25% 1% 2%,脂溶性：麻醉效能,蛋白结合率越高，作用时间越长Bupivacaine Dicaine Lidocaine Procaine95% 76% 70% 6%,蛋白结合率：作用时间,常用局麻药的药理特点*,药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比 作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系 药物性能：普鲁卡因/丁卡因使注射区血管扩张，加速药物吸收；布比卡因易于和组织蛋白结合，吸收速率减慢 缩血管药物：在局麻药中添加少量肾上腺素,使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用,吸收：入血,肺心、脑、肾肌肉、脂肪、皮
4、肤,分布,酯类 血浆假性胆碱酯酶酰胺类 肝微粒体酶,生物转化和清除,（一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良反应及处理*,超过限定量 血管内注射 吸收过快 病人耐受力低,毒性反应（局麻药中毒）,神经系统毒性 心血管系统毒性,毒性反应,毒性反应症状,CNS：兴奋性；抑制性轻度-嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌麻木、 惊恐不安和定向障碍重度-昏迷、肌震颤、惊厥、呼吸停止CVS：BP、HR升高，最终下降和停搏,毒性反应处理,停止用药 预防毒性进展：安定类0.1mg/kg iv. or iv. 止惊：硫喷妥钠 1-2 mg/kg异丙酚1-2mg/kg肌松药 心血管支持：升压药、阿托品 呼吸支持：吸O
5、2、辅助呼吸、机械通气 脂肪乳剂,中毒的预防,严格掌握剂量，不超过限量 防止误入血管内 加入缩血管药（肾上腺素） 安定类术前给药,2. 过敏反应,抗原 抗体反应 酯类：罕见，普鲁卡因 酰胺类：极罕见,二、 局麻方法,表面麻醉 局部浸润 区域阻滞 神经阻滞,表 面 麻 醉,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象 眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查 常用药物： 1%2%丁卡因2%4%利多卡因,局 部 浸 润,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用常用药物： 0.5%普鲁卡因0.25%0.5%利多卡因,区 域 阻
6、滞,在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维 肿块切除术,区域阻滞,神 经 阻 滞* nerve block,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞神经冲动的传导，使受它支配的区域产生麻醉作用 颈丛阻滞 臂丛阻滞,颈丛：第14颈神经的前支 适于颈部手术 （甲状腺、气管切开术、颈动脉内膜剥脱术）,1. 颈丛阻滞：,颈丛阻滞,颈丛阻滞并发症,高位硬膜外或全脊麻 毒性反应 膈神经阻滞、喉返神经阻滞 霍纳综合征（Horners syndrome）星状神经节阻滞瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红 血肿,2. 臂丛神经阻滞：,适于上肢手术,C5-8、T1前支C4、T2前支,（1）肌间沟
7、 （2）锁骨上 （3）腋路,肌间沟法-臂丛阻滞,误伤椎动脉 误入蛛网膜下腔或硬膜外 易引起膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征，不宜同时双侧 血肿,并发症,腋路法-臂丛阻滞,并发症,血肿 中毒反应,3. 肋间神经阻滞：,4.指（趾）间神经阻滞：,思考题,常用局麻药的药理特点 局麻药毒性反应的表现及处理 颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症,椎管内麻醉,概 念将局麻药注入椎管内，脊神经受到阻滞使所支配区域产生麻醉作用。根据注入药的椎管间隙不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞。,一、椎管内麻醉解剖,腔隙： 蛛网膜下腔脑，S2硬膜下/外腔枕骨大孔，骶裂孔脊髓末端：成人L1下缘，新生
8、儿在L3下缘,脊柱侧面观,二、椎管内麻醉生理,1.脑脊液,稀释和扩散局麻药pH为7.35，比重1.003-1.009轻比重、 重比重、 等比重,2. 局麻药作用部位,腰麻：脊神经根和脊髓表面 硬膜外：可能通过 蛛网膜绒毛 蛛网膜下腔 脊神经根 渗出椎间孔 脊神经 透过硬脊膜、蛛网膜 脊神经根,T2 ？ T4 ？ T6 ？ T8 ？ T10 ？ T12 ？,3. 脊神经体表标志,三、椎管内麻醉方法,（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）* （二）硬膜外麻醉* （三）联合麻醉,穿刺间隙 成人 ： L2-3、L3-4、L4-5 儿童 ： L3-4、L4-5,腰麻的适应症,2-3小时的切口于脐以下的手术 （下腹
9、、会阴、下肢）,蛛网膜下腔阻滞（腰麻 ）,常用的腰麻药：Bupivacaine: 轻比重 0.1%0.3%(0.5%+注射用水)等比重 0.5%重比重 0.75%2ml+10%Glucose 1ml10-15mg,麻醉平面调节（5-10 min进行）,药量、容量（浓度） 穿刺部位：L3最高 针口方向和注药速度 比重、病人体位,腰麻并发症及处理,术 中,血压心率：扩容、升压药(麻黄素) 呼吸抑制：吸O2、辅助呼吸、机械通气 恶心呕吐：消除病因、5-HT拮抗剂、氟哌啶2.5 mg iv,术 后,头痛：低压性，平卧、补液、镇痛尿潴留：导尿颅神经麻痹：展N，术后1周，Vit B1粘连性蛛网膜炎：罕见马
10、尾综合征：损伤造成，可自愈化脓性脑脊膜炎：感染,腰麻的禁忌症,CNS疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白质炎、高颅压 穿刺部位感染 全身情况差：休克、心衰、冠心病发作、 败血症 脊柱：外伤、结核、严重畸形,（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）* （二）硬膜外麻醉* （三）联合麻醉,方法 ：连续、单次穿刺部位：脊柱的任何椎间隙，根据 手术部位选择,硬膜外麻醉适应症,除头部以外的其他任何部位的手术 （高位硬膜外已少用）,穿刺成功指征:突破感阻力消失负压现象,常用药物： Lidocaine、Dicaine、Bupivacaine 、Ropivacaine Lidocaine 2% 20ml; Bupi 0.5%1
11、2 16 0,CPCR三阶段：,初期复苏(Basic Life Support, BLS) 后期复苏(Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 复苏后治疗(Prolonged Life Support, PLS),实施CPR指征,神志突然丧失 大动脉搏动消失 无自主呼吸,二、基础生命支持（BLS）*,判断，呼救！ ABC：A（Airway）：保持呼吸道通畅。B（Breathing）：进行有效的人工呼吸。C（Circulation）：建立有效的人工循环。,保持呼吸道通畅（Airway，A）,头后仰 2. 托起下颌3.清除口咽部分泌物4. 有条件置入口咽或鼻咽通气道
12、,舌后坠,舌后坠,头后仰,人工呼吸（Breathing，B）,立即人工呼吸两次：VT 400-600ml，间隔5s 然后判断大动脉搏动！A.口对口、口对鼻人工通气B.简易呼吸器C.机械通气,循环（Circulation，C）,判断颈动脉搏动3s 按压部位、姿势正确：手移位 、不松弛 4-5cm，频率100次/min 30：2,心外按压,心脏按压的方法,胸外心脏按压 （External chest cardiac compression）原理 心泵机制 胸泵机制,心脏按压有效的指征,可触及大动脉搏动 呼吸恢复 意识恢复,并发症,肋骨骨折 胸骨骨折 内脏损伤,2. 开胸心脏按压 （Open chest cardiac compression）,优点：更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。,
