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1、山东大学齐鲁医院 钟 明,超声心动图在肺动脉高压诊断中 的应用及评价右心功能的新进展,内 容,常用评价右心室结构的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展,右心室结构,位于胸骨后、左心室的前方 形态复杂，不同切面呈不同形状，胸骨旁长轴切面呈三角形、短轴切面呈月牙形环绕左心室,Haddad et al.Circulation 2008;117;1436-1448,RV呈三角形。测量RV内径、RVOT内径和RV壁厚度,胸骨旁长轴切面,胸骨旁短轴切面,测量RVOT-Prox/Distal、PA/LPA/RPA,胸骨旁短轴切面-肺动脉栓塞,胸骨旁短轴切面-肺动
2、脉栓塞,短轴切面呈月牙形环绕左心室,胸骨旁左室短轴切面-乳头肌水平,心尖四腔切面,心尖四腔切面 -right ventriclefocused view,测量舒张末期RV大小 测量收缩末期RA大小 反映三尖瓣返流情况,剑突下四腔切面,测量RV壁厚度，显示ASD/PFO,剑突下四腔切面-RV壁,右心结构正常值,内 容,常用评价右心室结构的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展,PAH特点：右房右室增大,PAH,正常人,PAH特点：右室壁增厚5 mm,PAH特点：左心室受压呈“D”型,PAH特点：肺动脉增宽,PAH特点：三尖瓣返流,PAH特点：肺动脉瓣返
3、流,PAH特点：偏心指数1,正常人：收缩期和舒张期EI均为1（左心室接近圆形） 异常的意义： 舒张末期1，RV容量负荷过重收缩末期和舒张末期1， RV压力负荷过重,Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams5:918-27,正常人,PAH,EI=D1/D2 D1 表示与室间隔平行的左心室腔的前后径 D2表示从室间隔到侧壁的垂直于长径的短径,肺动脉压力的测定,计算公式,Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843Dabestani A,Mahan ,et alAm J Card
4、iol 1987;59:662-8,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,肺动脉收缩压（PAPs）,PAPs=4三尖瓣返流峰值速度2+右房压,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,简化伯努利方程 PG=4V2,PAPs,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,右房压的估测,VS/VD 1 VS/(VS + VD) 55%,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,IVC的宽度,Kircher BJ,et al
5、. Am J Cardiol 1990;66:493-496,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,肺动脉平均压(PAPm) 肺动脉舒张压(PAPd),PAPd,PAPm,PAPd=4肺动脉瓣返流舒张末速度2+右房压PAPm=4肺动脉瓣返流峰值速度2,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,2009 ESC/ERS pulmonary hypertension guidelines. Eur Heart J, 2009, 30:2493-537,超声评价肺高压,表12 根据超声心动图、症状、其他临床信
6、息诊断肺动脉高压可能性及推荐的处理方法,超声心动图诊断“不可能肺高压”，无症状：无需处理超声心动图诊断“不可能肺高压”，患者有症状，有第1大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访超声心动图诊断肺“不可能肺高压”，患者有症状，无第1大类肺动脉高压相关性疾病或危险因素：建议估测引起症状其他原因,推荐级别 证据级别,超声心动图诊断“肺高压可能”，患者无症状，无第1大类肺动脉高压的 相关性疾病或危险因素：建议超声心动图随访超声心动图诊断“肺高压可能”，患者有症状，有第1大类肺动脉高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查超声心动图诊断“肺高压可能”，患者有症状，无第1大类肺动脉高压的
7、相关性疾病或危险因素：改变诊断和建议超声心动图随访. 如果症状中重度，建议行右心导管检查,超声心动图诊断“肺高压非常可能”，有症状，有或无第1大类肺动脉高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查 超声心动图检诊断“肺高压非常可能”，无症状，有或无第1大类肺动脉高压的相关性疾病或危险因素：建议行右心导管检查,低度可能,中度可能,高度可能,I C,I C,I C,I C,IIb C,I C,IIa C,IIb C,2009 ESC/ERS GUIDELINES,肺血管阻力（PVR）,PVR=(TRVmax/TVIRVOT)10+0.16 r=0.929 运用ROC曲线定义TRVmax/TVIR
8、VOT的cut-off界值为0.175，诊断PVR大于2wood单位的敏感性和特异性分别为77%，81%,Abbas AE, et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:1021-7,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,肺动脉楔压(PCWP),PCWP=1.91+(1.24 E/E) r=0.87,Nagueh SF, et al. J Am Coll Cardiol 1997;30:15271533.,E,E,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,内 容,常用评价右心室结构
9、的超声心动图切面 超声心动图在肺动脉高压诊断中的应用 超声心动图评价右心功能的新进展,评价右心功能,“ Echocardiography should take an important place in the management of PAH and should not be restricted merely to screening for the disease.”Brierre G, et al . Eur J Echocardiogr, 2010,11(6):516-22,.,评价右室收缩功能的指标,右室射血分数（RVEF） 右室面积变化分数(FAC) Tei指数：即心肌运动
10、指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 应变/应变率,右室射血分数（RVEF）,利用Simpson法描记心内膜，测得的右室容积和射血分数（假定右心室形态是椭圆形来计算） 由于右心室结构复杂，因此测定不够准确 临床上并不常用 正常值： 44% (95% CI：38-50 %）,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,右室面积变化分数,FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积100% FAC的正常值： 35% 局限性：心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性,van den Bosch AE,.et alEur J Ec
11、hocardiogr 2004;5:104-10,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,Tei指数(MPI),Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/射血时间 不受心脏形态、心率、相对不受前负荷等因素的影响 PAH患者Tei指数升高（PW：0.40，TDI：0.55），提示RV整体功能降低,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,MPI = (TCO-ET)/ET,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,三尖瓣环收缩期位移(TAPS
12、E),与核素右室造影测得的RVEF 比较，发现两者相关良好(r=0.92) TAPSE16mm提示右室收缩功能正常,8mm常伴有严重的右心功能障碍。TAPSE的程度可大致地反映RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=50%EF,Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8 Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8 Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248,2009 ESC/ERS GUIDELINES,三尖瓣环收缩
13、期速度(S),S波11.5cm/s预测RVEF45%的敏感性90%，特异性85% 在PAH患者中， S 9.5cm/s是预测RVEF40%的最佳值,Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8 De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93,应变和应变率,应变(strain，S)是指物体的形变，心肌应变反映了张力作用下心肌发生变形的能力 应变率(strain rate，SR)是指单位时间内的应变，反映心肌发生变形的速度，即沿超声声束方向上单位长度的速度阶差 排除了心脏整体移动和周围组织牵拉对
14、心肌运动速度的影响，能更加准确客观地评价室壁运动和局部心肌功能,应变和应变率,肺高压患者血流动力学指标相关 可用于右心局部功能的评价,Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11,正常人应变曲线,正常人应变率曲线,应变和应变率,数据测量变异性比较大，可信区间比较宽，需要特殊软件脱机处理，限制了其临床应用，目前各实验室基本上处于研究使用阶段,Rajagopalan N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11,J Am Soc Echocardiogr, 2010, 23(7):685-713,总
15、结,右心室形态及结构复杂，需多个切面观察 UCG可根据三尖瓣返流压差估测PAs PAs36mmHg，没有其它提示PH的征象，可排除PAH PAs3750mmHg，有肺高压的可能，建议定期复查UCG，必要时行RHC PAs50mmHg，肺高压非常可能，需行RHC查明确PAH的诊断 FAC、TAPSE、右室Tei指数、三尖瓣环收缩期速度等指标评价右心功能具有良好的相关性 超声心动图的价值不仅用于筛查肺动脉高压，对于病情评价和预后评估都具有重要意义,右心-一个被忽视的领域,1971-Fontan手术（将右心房与肺动脉进行连接），右心室功能可有可无? RV研究是一个相对年轻的领域，右心衰：治疗棘手 容量负荷过重（左向右分流的先天性心脏病、三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全） 压力负荷过重 (PAH、PE、肺动脉狭窄),谢谢大家！,
