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1、输血医学及输血安全,张孔志,2,输血作为临床治疗病人的重要手段之一，已经有近百年历史，但是近十年来输血治疗更加广泛地被医学界重视。由于现代科学技术的飞速发展，基础医学研究的不断深入，加上各种高新技术不断向输血领域渗透，新技术、新方法的不断出现，新的治疗观念的确立，对输血治疗有了较新的认识，推动输血医学日新月异的变化。,3,现代输血观念,成分输血科学、合理用血,4,临床合理用血原则,“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则,5,不宜输注全血者,心功能不全或心力衰竭 血容量正常的慢性贫血患者 需长期反复输血者 对血浆过敏者 已产生抗血小板或白细胞抗体 可能接受组织器官移植者,6,可供临床
2、选择的红细胞制品,悬浮红细胞 移去上层血浆，加入添加剂 少白细胞红细胞 滤除白细胞（过滤法） 洗涤红细胞 反复用生理盐水洗涤 冰冻红细胞 20%甘油 -120C、40%甘油 - 65C以下 辐照红细胞 2530Gy r-射线照射 全血,7,急性失血的红细胞输注指征及剂量,8,慢性贫血红细胞输注指征及剂量,指征：Hb80% 显效 血红蛋白恢复率50-79% 有效 血红蛋白恢复率2049 效果不佳 血红蛋白恢复率101010/L，可以不输血小板数51010/L，一般不需输注血小板数151010/L，可考虑输注血小板数=2.5* 1011 输注后 1hr PPR0.60或输注后 24hr PPR0.
3、50，输注显著有效 输注后1hr PPR0.30.6或输注后 24hr PPR0.200.50输注有效 输注后 1hr PPR0.3或输注后 24hr PPR60%置换全身血浆2倍 清除率85%全身血浆(ml)=体重(kg)70(1-Hct) 常规： 13L/次、间隔12日一次35次为一疗程,26,血浆置换术,置换液： 新鲜冰冻血浆 晶体溶液 白蛋白溶液 血浆蛋白混合液,27,血浆置换术,不良反应及其对策： 柠檬酸盐反应 适当补充钙离子 凝血障碍 FFP、凝血因子 病毒感染 病毒灭活血浆 栓塞脉管炎等 严谨操作,28,冷沉淀的定义,把从400ml全血中获得的FFP置于04条件下融化，收集得到的
4、冷不融部分称为冷沉淀。,29,冷沉淀主要组份及含量,因子VIII促凝活性(F VIII：C) 80IU 瑞斯托霉素因子(VWF)60IU 纤维蛋白原 (F1) 200300mg 纤维蛋白稳定因子 (FXIII)80IU 纤维结合蛋白(Fn)60mg,30,冷沉淀输注的适应症,先天性凝血因子缺乏 甲性血友病 血急性假血友病(VW病) 获得性凝血因子缺乏 DIC 严重肝病 尿毒症 等.? 纤维结合蛋白水平降低 恶性肿瘤 重症感染 DIC 严重创伤、烧伤 大手术 等,31,冷沉淀输注剂量,血友病及其它凝血因子缺乏患者 FVIII 20IU/Kg.BW（0.25袋/Kg.BW) 纤维蛋白原 4080m
5、g/Kg.BW（0.20.4袋/Kg.BW)Fn水平低下患者 大剂量法：15mg/Kg . BW（0.25袋/Kg.BW) 维持法：6-7mg/Kg . BW,32,若干临床输血特例讨论,急性大量出血 择期手术 恶性肿瘤 播散性血管内凝血,33,大量失血的输血抢救（大量输血）,概念 24小时内输入血液全身血量1 小时内输入血液1/2全身血量 适应症 大血管创伤性断裂 外科手术及手术意外 产科意外,34,大量失血的治疗的程序,首要目标：维持循环容量第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复凝血和内环境稳定,35,大量输血,紧急大量输血的配血 5分钟？ 15分钟？ 3045分钟？ WHO临床用血：紧
6、急情况下输注“O、Rh-”,36,大量输血,大量输血的途径 静脉输注动脉输血,37,动脉输血术,指征：严重出血性休克 收缩压5.3KPa 动脉选择：浅表大动脉 手术或外伤断裂动脉 输注压力： 13.3KPa - 26.7KPa (100-200mmHg) 加压器械：输血蠕动泵 双联注射器 血压表 并发症及输血对策： 动脉供血区域局部供氧不足- 输注充氧血液 动脉痉挛-动脉注射少量奴夫卡因 动脉栓塞-滤网、 去白滤器滤过血液 提示 慎用！,38,大 量 输 血,大量输血的血液选择 全血？ 组织间液缺失 柠檬酸中毒 大量、多人份异体血浆溶血可能、急性肺损伤 PT-GVHD红细胞悬液必要时输注血小板
7、、FFP、冷沉淀,39,维持凝血所需的凝血因子水平,40,各凝血因子可耐受的失血量,血小板 230% 血容量 纤维蛋白元 140% 凝血酶原 201% V 因子 229% VIII因子 236% 排除凝血激活和纤溶亢进！,41,失血后容量替代治疗步骤,Target controlled replacement,Volume loss (%),Colloids + crystalloids,100,+ 红细胞,+新鲜冰冻血浆,+ 血小板,0,晶+胶,42,大量输血,合并症及其处理 柠檬酸中毒、低钙血症血压降低、心律紊乱、QT延长、肌肉震颤处理：放慢输血速度、适当补钙低温血症心律紊乱、代谢性酸中毒
8、.处理：血液加温后输注 酸碱失衡、血钾改变库血乳酸 酸中毒 血K上升柠檬酸代谢 碳酸氢钠 血K 下降红细胞排钠复钾 血K下降处理：监视、纠正,43,大量输血,合并症及其处理 出血倾向处理：注意血液成分配比RCSFFP血小板冷沉淀 输血相关急性肺损伤 肺血管缺血后再灌注； 输入含抗白细胞血浆；激活的白细胞黏附于肺毛细血管内皮、释放炎性介质 吸引粒细胞 肺循环粒细胞不断聚集 释放ROS、蛋白水解酶、血管活性物质等 血管收缩、血管壁通透性增加、 末梢血管堵塞 肺水肿、肺组织损伤 微聚物肺血管栓塞肺毛细血管栓塞 肺水肿、呼衰 心衰预防：去白细胞滤器过滤后的血液,44,择期手术-自身输血,自身输血的优点
9、避免输血传染病 避免免疫性输血反应 节约血液资源,45,自身输血的方式,保存式自身输血 稀释式自身输血 回收式自身输血,46,保存式自身输血,适应症 各类预期需要较大量输血的择期手术处于缓解期的输血依赖患者对异体输血有不良反应者稀有血型患者,47,保存式自身输血,禁忌症 严重心血管疾患 有严重献血反应史的患者 严重贫血 有菌血症可能的患者 恶性肿瘤患者,48,保存式自身输血的血液采集,采集时间 采集单位 回输单位 留存单位 第1天 第1单位 第8天 第2,3单位 第1单位 第2,3单位 第15天 第4,5单位 第2单位 第3,4,5单位 第22天 第6,7单位 第3单位 第4,5,6,7单位
10、第29天 第8,9单位 第4单位 第5,6,7,8,9单位,49,稀释式自身输血,机理血液稀释 血液粘滞度下降 外周阻力降低心搏出量增加 微循环血流加速组织摄氧比率增高,50,稀释式自身输血,适应症 预计术中可能失血较多，需要输血者 禁忌症 局部感染或有菌血症可能者 肺、心、肾功能障碍 严重高血压、糖尿病 凝血功能障碍,51,稀释式自身输血,采血时机手术前4小时内 麻醉状态下 血液稀释适度Hb：60-80g/L Hct： 25%-30% 采血量20-30ml/Kg,52,稀释式自身输血,补液输液种类：晶体盐溶液中分子右旋糖苷5%白蛋白溶液输液量： 采血量 监护确保血容量正常或略高于正常,53,稀释式自身输血,血液回输 术中失血量400，逐步回输 防止回输时心血管负载过重，适当利尿 出血量超过术前采血量，酌情补充异体血液或血液成分,54,恶性肿瘤输血,输血在恶性肿瘤治疗中的作用 常规血液成分- - - - - - 手术、放化疗的支持手段 造血干细胞- - - - - - - - 白血病、淋巴瘤的根治手段实体瘤化、放疗后重建骨髓造血功能 基因转移造血干细胞 淋巴细胞体外过继免疫等 - - - 特殊治疗,55,恶性肿瘤输血,输血原则 严格掌握指征 避免输注全血 选择去白细胞制品或照射制品,
