病理护理部--如何做个案分析

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1、如何做好个案分析,护理部 赵秋珍,什么是个案分析：,个案分析是针对临床实践中某个或某几个具有特殊性或典型代表性的成功病例，总结在护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律，属于经验型总结。培养学员们的分析能力、判断能力、解决问题的能力,,Company Logo,背 景 说 明,个案分析法又称个案研究法，由哈佛大学1880年开发完成，后被哈佛商学院用于培养高级经理和管理精英的教育实践，逐渐发展为今天的“案例分析法”。哈佛大学的“案例分析法”,开始时只是作为一种教育技巧用于高级经理人及商业政策的相关教育实践中，后来被许多公司借鉴过来成为用于培养公司

2、企业得力员工的一种重要方法。通过使用这种方法对员工进行培训，能明显的增加员工对公司各项业务的了解，培养员工间良好的人际关系，提高员工解决问题的能力，增加公司的凝聚力。,课 程 介 绍,如何做好个案分析 举例胃癌个案分析,,Company Logo,如何撰写个案分析,选择具有特殊性的病例病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果 在护理措施上突破常规，有所创新，经验可供同行借鉴,,Company Logo,如何撰写个案分析,全面收集资料 查阅文献（所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验，获得某些理论上的依据） 采集病历资料（准确、全面，通过访谈、观察、拍摄等形式）,举 例胃

3、癌 个 案 分 析,,Company Logo,定 义,恶性肿瘤胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞，可发生于胃的各个部位（胃窦幽门区最多、胃底贲门区次之、胃体部略少），可侵犯胃壁的不同深度和广度。,,Company Logo,胃癌的病理分类与分型, 早期胃癌：癌灶局限在粘膜内或粘膜下层，不论是否有淋巴转移，可分为隆起型、表浅性、凹陷型。 进展期胃癌：癌组织侵犯肌层或浆膜层或有转移到胃以外区域，大体可分为九型结节蘸伞型、盘状伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。,,Company Logo,胃癌组织学分型,胃癌的普通分型：乳头状腺癌、管状腺癌、 粘液腺

4、癌、印戒细胞癌、低分化腺癌。胃癌的特殊分型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、未 分化癌、类癌、胃溃疡癌变。,,Company Logo,护理评估,1. 一般情况 ：* 男 47y 已婚 浙江省象山县 丹西镇小东村 个体劳动者 2. 社会情况（包括社会心理发展情况和疾病对个体家庭的意义）: 患者对疾病知识了解欠缺，育有一子一女，是家庭主要劳动力，自发病来，担心疾病预后，家庭经济状况可，非记账医保，妻子照顾患者。患者配合医护人员治疗，希望早日康复。,,Company Logo,护理评估,3.过去史: 高血压7年余，2年前车祸外伤史， 吸烟史10支/天，约10年4.家庭史：否认家族史，父亲体健，母亲去世（死因不

5、详），6兄弟姐妹体健，配偶体健，1子 1女均体健5.过敏史：无,,Company Logo,护理评估,6.现病史：患者5年前无明显诱因下出现进食后上腹部不适，多于晚餐后出现，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无呕血黑便，无胸闷气急，无发热寒战，无头晕头痛等不适，患者遂至当地医院就诊，查胃镜示“胃十二指肠溃疡”，予抗炎，护胃等治疗后症状好转。5年来患者反复出现进食后胃部不适，症状基本同前，自行口服“金奥康”治疗后好转。,,Company Logo,护理评估,2月前患者无明显诱因下出现消瘦，伴体重下降，2月共减轻10kg，无乏力纳差，余症状同前，患者遂至象山县第一人民医院查胃镜示“胃窦部溃疡增值

6、性病灶”，病理示“腺癌”。为求进一步治疗来我院，门诊拟“胃癌”收住入院。自患病来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重减轻10kg。,护理评估,7.各系统评估与实验室检查 功能性健康型态护理评估健康认知-健康管理型态：患者有吸烟史，无饮酒史，既往无体检；想了解诊断治疗方案、康复措施及预后。营养-代谢型态: 患者胃纳一般，自患病以来体重减轻10kg，平素每餐进食4两米饭，喜欢荤素搭配。,,Company Logo,护理评估,排泄型态：患者大小便正常。活动-运动型态：患者为个体劳动者，家里开店，平常从事运动锻炼少。睡眠-休息型态：一般晚上10点睡觉，早晨8点起床，偶有中午午睡，无睡眠障碍

7、。认知-感知型态：患者初中文化水平，对疾病知识了解欠缺，能够接受医护人员文字及口头疾病宣教。,,Company Logo,护理评估,自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。角色-关系型态：家庭关系和睦，兄弟姐妹多，社交关系好。性-生殖型态：25岁结婚，夫妻关系和睦。,,Company Logo,护理评估,应对-应激耐受型态：患者对于手术及治疗应对是经过家庭讨论后决定的，对现在不能支撑家庭经济，稍感到焦虑。价值-信仰型态：无信仰,,Company Logo,护 理 评 估,异常报告： 7月16日心电图：窦性心动过缓，电轴左偏 胸片：右中肺野小条片状影，主动脉迂曲 7月17 日

8、心超：轻度三尖瓣反流 肝胆胰脾B超：正常,,Company Logo,护 理 评 估,7月16日-7月27日血检查结果异常值,护 理 评 估,8.总结护理评估：健康认知-健康管理型态：患者既往无体检。动-运动型态：平常从事家务活动，运动锻炼少。自我感知-自我概念：希望能早日康复，减轻家庭负担，担心预后。对-应激耐受型态：现在不能照顾家庭，稍感到焦虑。余无特殊,疾病病因生理病理分析,病 因： 地域环境及饮食生活因素:我国西北部及东南部沿海各省发病率明显高于南方地区,长期食霉变、腌制、熏烤食品者胃癌的发病率高，与上述食品中亚硝酸盐，真菌毒素，多环芳烃化合物等致癌物或前致癌物的含量高有关。高盐饮食致

9、胃癌危险性增加。,疾病病因生理病理分析, 幽门螺旋杆菌HP感染： 促进胃粘膜上皮细胞过度增殖; 诱导胃粘膜细胞凋亡；HP的代谢产物直接转化胃粘膜； HP的DNA转换到胃粘膜细胞中致癌变；HP诱发同种生物毒性炎症反应，这种慢性炎症过程促使细胞增生和增加自由基形成而致癌。,疾病病因生理病理分析,癌前疾病（如慢性萎缩性胃炎，胃溃疡，胃息肉，胃粘膜巨大皱症，残胃）及癌前病变（如胃粘膜不典型性增生） 遗传因素,疾病病因生理病理分析,病理以胃窦部多见，其次为贲门部，发生于胃体者较少。 大体类型 早期胃癌，局限于黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其是否有淋巴转移。型：隆起型；型：表浅型；型：凹陷型。 进展期胃癌，病

10、变深度已超过黏膜下层，分为：息肉型溃疡局限型溃疡浸润型弥漫浸润型,疾病病因生理病理分析,组织类型： 普通型：乳头状腺癌、管状腺癌，低分化腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌； 特殊型：腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、类癌,疾病病因生理病理分析,转移途径直接转移淋巴转移：是主要途径血行转移：见于晚期腹腔种植,疾病病因生理病理分析,胃癌分期临床病理分期，T表示肿瘤浸润深度、N表示淋巴结转移、M表示远处转移。将胃癌分为IIV期。 第I期：局限粘膜及粘膜下层，癌肿表浅，癌体不大，无淋巴转移 第II期：侵入肌层及邻近器官，无粘连，瘤体稍大，有部分淋巴转移 第III期：侵入胃壁及邻近器官，有粘连，瘤体较大，多见于浅深

11、两组淋巴结转移 第IV期：侵入其他脏器，瘤体与第三期相似或稍大，远处淋巴转移,疾病病因生理病理分析,临床表现胃癌早期多无典型临床表现，随着病情的发展，逐渐出现以下临床表现。 症状： 上消化道症状：上腹不适，食后饱胀感，隐痛，是最常见也是最容易忽视的症状，随着病情的进一步发展，病人可逐渐出现上腹疼痛加重、食欲不振、消瘦、乏力。 恶心与呕吐 多为胃癌晚期幽门梗阻所致，呕吐物多为隔夜宿食和胃液。贲门癌和高位小弯癌可有进食梗噎感。 呕血与黑便 因癌灶侵破血管所引起。,疾病病因生理病理分析,体征：早期: 上腹部深压痛晚期: 可能出现 上腹部肿块; 左锁骨上淋巴结肿大; 直肠指诊在直肠前凹触到肿块; 腹水

12、，消瘦，贫血，营养不良甚至恶病质等。,疾病病因生理病理分析,诊 断 胃镜 最可靠的诊断手段 X线钡餐 胃脱落细胞检查法 血清胃蛋白酶分析 血常规检查 缺铁性贫血 粪便隐血试验 呈持续阳性,疾病病因生理病理分析,治 疗手术治疗 早期胃癌：内镜下黏膜切除术（EMR）；腹腔镜下胃部分切除术；缩小手术（胃部分除术，保留幽门的胃切除术和保留迷走神经的胃切除术）。 进展期胃癌：胃癌的根治性切除术:毕I式、毕II式、胃空肠Roux-en- Y吻合术 根治性手术原则为彻底切除胃癌原发灶、转移淋巴结及受浸润的组织,疾病病因生理病理分析,胃切除范围：胃壁的切线必须距肿瘤边缘5 cm以上，远侧部癌应切除十二指肠第一

13、部3一4cm，近侧部癌应切除食管下端3一4cmo 姑息切除术：姑息性胃切除术，胃肠吻合术、空肠造口术等。,疾病病因生理病理分析,化疗：用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。放疗免疫治疗 中药治疗,疾病病因生理病理分析,术后并发症近期并发症 A 出血：可有少许暗红色或咖啡色胃液自胃管抽出，一般24小时以内不超出300 ml，以后胃液颜色逐渐变浅变清，出血自行停止。若术后不断吸出新鲜血液，24小时后仍未停止，则为术后出血。发生在术后24小时以内的胃出血，多属术中止血不彻底；术后46天发生出血，常为吻合口粘膜坏死脱落

14、而致;术后1020天发生出血，与吻合口缝线处感染，粘膜下脓肿腐蚀血管所致。 B 十二指肠残端破裂：多发生在术后2448小时，突然发生右上腹部疼痛、发热、腹膜炎体症及血白细胞数升高。,疾病病因生理病理分析,C 吻合口梗阻：吻合口过小，缝合时胃肠壁翻入过多，术后水肿均可引起梗阻，后者待水肿消退后自行缓解，前两者行胃肠减压，如不能解除需再次手术。 a 输入空肠袢梗阻：见于毕二式手术，近侧空肠在吻合口处形成锐角或输入袢过长所致,造成近侧空肠内有胆汁，胰液和肠液滞留，肠腔胀大。症状进食后30分钟感上腹胀痛，有反胃现象，吐出少量苦味液体或胆汁 b 输出空肠袢梗阻：多为大网膜有炎性水肿压迫肠袢或肠袢粘连成锐

15、角所致，表现为呕吐，吐出为食物和胆汁，两者梗阻处理同吻合口梗阻,疾病病因生理病理分析,D 吻合口瘘：原因与缝合技术不当、吻合口张力过大、组织血供不足有关，在贫血、水肿、低蛋白血症的病人中更易出现。术后发生吻合口破裂病人有高热、脉速、腹痛以及弥漫性腹膜炎的表现，需立即手术修补、腹腔引流；症状较轻无弥漫性腹膜炎时，可先行禁食、胃肠减压、充分引流、肠外营养、抗感染等综合措施，必要时手术治疗。,疾病病因生理病理分析,E 胃排空障碍：术后拔除胃管后，病人出现上腹持续性饱胀、钝痛，并呕吐，带有食物和胆汁的胃液；X线上消化道造影检查，见残胃扩张、无张力，蠕动波少而弱，胃肠吻合口通过欠佳；多数病人经保守治疗，禁食、胃肠减压、营养支持、给予胃动力促进剂等多能好转。,疾病病因生理病理分析,远期并发症 A 碱性返流性胃炎：临床主要表现为，上腹或胸骨后烧灼痛、呕吐胆汁样液和体重减轻。抑酸剂治疗无效，较为顽固。,