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1、手 足 口 病 （Hand foot mouth disease，HFMD）,概 述,手足口病：（Hand, foot and mouth disease, HFMD）是由肠道病毒引起的传染病。 引发手足口病的肠道病毒有20多种(型) 主要病源为柯萨奇(CoxA16型)和肠道病毒71（EV71型）,肠道病毒属,脊髓灰质炎病毒(Poliovirus) 柯萨奇病毒（Cox） 埃柯病毒(ECHO) 新型肠道病毒(EV)68，69 ，70，71，72,概 述,多发生5岁以下婴幼儿，尤以3岁以下多发。临床以发热，手、足、口腔等部位皮疹或疱疹为特征；少数患者并发无菌性脑膜炎、脑炎、急性弛缓性麻痹和心肌炎等
2、。个别患儿病情进展快，易发生死亡。,历 史,手足口病是全球性传染病，世界大部分地区均有流行报导。 1957年新西兰首次报导该病，1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出“手足口病”命名。 早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型，1969年EV71在美国被首次确认。,病原体,主要为小RNA病毒科肠道病毒 埃可病毒（1-34型）11 柯萨奇病毒-CoxA：（1-24型） 16、4、5、7、9、10型；CoxB：（1-6型）2、5、13 新型肠道病毒-EV68、69、70、71型 常见病原体 CoxA16 EV71,病原体,EV71无脂质包膜。 神经毒性仅次于脊髓灰质炎病毒。 传染性强、
3、传播途径复杂，流行强度大。 CoxA组不引起细胞病变，症状轻,EV71特点,EV71 较强的传染性：爆发、流行 较高的重症率和病死率 较为特殊的发病机制： 病情加重突然 较难做到重症病例的早期识别,病原学,属微小RNA病毒科(picornaviridae) 无外壳、正20面体、直径24-30nm、单链RNA,病原学,适合在湿热的环境中生存，不易被胃酸和胆汁灭活。 病毒对外界有较强的抵抗力，在4度可存活1年。因病毒结构中无脂质，故对乙醚、来苏尔、氯仿等消毒剂不敏感。但病毒不耐强碱，对紫外线及干燥敏感。 高锰酸钾、漂白粉、甲醛、碘酒等能使其灭活。,传染源,患者：流行期间，患者为主要传染源。患者在发
4、病急性期可自咽部排出病毒；疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，患者仍可自从粪便中排出病毒。 隐性感染者。,传染源,本病的传染源包括患者和健康携带者（或隐性感染者） 流行期间，患者为主要传染源。,患病第1周传染性最强， 患者的糞便在數周內仍具傳染性,传播途径,主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播。 亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。 也可经污染的水或食物传播。,可通过唾液、疱疹液、粪便等污染,可通过咳嗽、喷嚏、谈话等造成经呼吸道传播,易感人群,人群对引起手足口病的肠道病毒普遍易感，感染后可获得免疫力。 手足口病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁年龄组发病率最高。 由于不同病原型感染后抗体
5、缺乏交叉免疫，可反复感染发病。成人大多已通过隐性感染获得相应抗体。,易感人群和流行特征,本病无交叉免疫； 患过本病后如不注意预防； 还会再患别的病毒引起的手足口病。,4-9月 3岁易感,流行特征,手足口病分布广泛，无明显的地区性。 四季均可发病，以夏秋季高发。 本病常呈暴发流行后散在发生；流行期间，幼儿园和托儿所易发生集体感染，家庭也可发生聚集发病现象。 该病传染性强，传播途径复杂，在短时间内可造成较大规模流行。 据国外文献报道，每隔23年在人群中可流行一次。 传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。,2008年安徽阜阳、海南、广州、河北等。 2009年河南、山东
6、、等多地流行。民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性；菏泽36例实验室检查100%为EV71阳性。,EV71流行情况,我国疫情概况,我国自1981年在上海发现本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、广东等十几个省（市）均有报导 2006年，全国共报告手足口病13637例（男性8460例，占62.04%；女性5177例，占37.96%），死亡6例（男性4例，女性2例）。除西藏自治区外，全国31个省、自治区、直辖市均有病例报告。,发病机理,两次病毒血症学说 心、肺、脑等重要脏器 接触病毒后在上呼吸道、肠道局部淋巴结增值第一次病毒血症全身单核巨噬系统增值二次病毒血症。,病理变化,C
7、NS 脑膜充血、出血、水肿，单核细胞浸润 淋巴、单核细胞增生血管套 神经细胞变性坏死软化灶微脓肿 胶质细胞增生、嗜神经现象 梗死灶中性粒细胞增生,病理变化,肺部变化 炎症分布广泛 肺间质水肿 肺淤血、肺泡腔出血、透明膜形成 肺泡腔淋巴、单核细胞浸润。,病理变化,肠道 肠系膜淋巴结肿大 粘膜下淋巴细胞增生，滤泡形成； 集合淋巴结肿大、淋巴细胞增生、淋巴滤泡形成。,病理变化,神经细胞变性坏死,血管淋巴套,病理变化,胶质小结,脑组织 软化灶,临床表现,临床诊断,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见（一）诊断依据1、以发热、手、足、口、臀部出现斑丘疹、疱疹为主要表现，可伴有上呼吸道感染症状。2
8、、部分病例仅表现为手、足、臀部皮疹或疱疹性咽峡炎。3、重症病例可出现神经系统受累、呼吸及循环衰竭等表现，实验室检查可有末梢血白细胞增高、血糖增高及脑脊液改变，脑电图、核磁共振、胸部X线检查可有异常。,临床诊断,（二）确诊依据在临床诊断基础上，COX、EV71核酸检测阳性、分离病毒或IgM抗体检测阳性，抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。,临床表现,初期有轻度上感症状, 由于口腔溃疡疼痛,患儿流涎拒食； 口腔粘膜疹出现较早, 初为粟米样斑丘疹或水疱,周围有红晕，舌及两颊部,唇齿侧也常发生； 手、足等远端部位出现或平或凸的斑丘疹或疱疹； 斑丘疹在5左右由红变暗,然后消退； 疱疹呈圆或椭圆形，扁平凸起
9、,内有混浊液体,长径与皮纹走向一致； 手、足、口病损在同一患者不一定全部出现,临床表现,其它表现 咳嗽、流涕 乏力、食欲不振，恶心、呕吐及腹泻等 高热惊厥、抽搐、肌痉挛、共济失调、双下肢无力、不能站立 休克、昏迷,临床表现,口腔黏膜疹出现比较早，起初为粟米样斑丘疹或水疱，周围有红晕，主要位于舌及两颊部，唇齿侧也常发生。 因此引起的疼痛，常使患儿流涎或拒食。,临床表现,临床特点总结 四不像：皮疹不像蚊虫咬、药物疹、口唇疱疹、水痘； “四不”特征：不痛、不痒、不结痂、不结疤； 病重儿童无皮疹或皮疹不典型占一半以上。,一般病例表现,急性起病，发热。 口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹
10、，疱疹周围有炎性红晕，疱内液体较少。 可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后良好，无后遗症（一周）。,小儿危重患者的早期发现,1、年龄小于3岁； 2、持续高热不退； 3、末梢循环不良； 4、呼吸、心率明显增快，闻及湿啰音。 5、精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 6、外周血白细胞计数明显增高； 7、高血糖； 8、高血压或低血压。 9、胸片异常在短期内明显加重。,并发征,少数病例(尤其是小于3岁者) 脑炎 脑脊髓炎 脑膜炎 肺水肿 循环衰竭,神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪;查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消
11、失;危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝。 呼吸系统：呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液(痰);肺部可闻及痰鸣音或湿罗音。 循环系统：面色苍白，心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，四肢发凉，指(趾)发绀，血压升高或下降。,临床表现,临床表现,X线胸片： 肺纹理增强，点片状、大片状（右侧多见）、网格状 神经源性肺水肿表现 MRI：脑干、脊髓灰质损害严重。,肠病毒71型并发重症之分期,第一期：手足口病 第二期：中枢神经系统感染：脑膜脑脊髓炎 第三A期：自主神经失调 第三B期：循环衰竭低血压、休克 第四期：恢复期神经后遗症,第一期：手足口病,持续约数天；
12、 可能发高烧； 类手足口病； 类疱疹性咽峡炎； 大多数病人可自然痊愈； 手足水泡较典型的手足口病小（约针尖大小）； 高危险群可能向后期发展。,第二期：脑膜脑炎,持续约数天； 包括睡眠易惊醒（starling）、肌跃式抽搐（myoclonic jerk）、肢体无力（weakness）； 可能呕吐、嗜睡； 发生痉挛者应给予抗癫痫药物； 脑脊髓液改变； 到此仍可能自然痊愈，或许有后遗症。,第三A期：自主神经失调 （高血压、肺水肿出血）,持续数小时至1天左右，会迅速进展至到三B期； 血压上升为最早征兆，有高热、心搏过快（150200次分）、呼吸急促、四肢凉等症状，微血管回填时间延长（3秒）； 高血糖；
13、 肺水肿、肺泡出血、血氧含量降低； 神经症状持续恶化，昏迷指数降低，四肢更无力。,第三B期：循环衰竭低血压、休克,持续约2至7天； 血糖正常化； 心搏速率渐降，但血压可能更低； 肺水肿、出血渐好转，但仍需呼吸机，自呼能力差； 神经症状之改变：斜视、瞳孔缩小、对光无反应、肢体无力等。,第四期：恢复期,持续？月？年； 心脏功能几乎完全恢复； 肺功能可能不好，但足堪负担换气，然而病人自呼、吞咽功能不好，有严重影响； 可能发生反复性肺炎； 神经系统可能有严重后遗症。,重症病例（神经系统）,出现以下情况要引起警觉 持续高热 头痛、呕吐 精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢体无力或出现急性弛缓性麻痹 严重脑干脑炎 呼
14、吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止,重症病例 （呼吸系统神经源性肺水肿）,早期表现（非特异性） 心率增快 血压升高 呼吸急促 胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊。,重症病例 （呼吸系统神经源性肺水肿）,晚期表现（可诊断） 呼吸困难、发绀。 双肺湿罗音、粉红色泡沫痰。 严重低氧血症。 胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影。,重症病例的主要死因,神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主） 呼吸循环系统：全部累及。 主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。 平均死亡年龄为1.5岁。,诊 断,临床诊断 流行病学史 典型临床表现 实验室检
15、查,诊 断,确诊依据 在临床诊断基础上， COX、EV71核酸检测阳性、 分离出COX、 EV71病毒 COX、EV71IgM抗体检测阳性，COX、 EV71IgG抗体4倍以上增高或由阴性转为阳性。,鉴别诊断,水痘 疱疹（单疱、带状疱 ） 幼儿急疹 麻疹 口蹄疫 传单,实验室检查,1、末梢血白细胞。一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。2、血生化检查。部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。3、脑脊液检查。外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。4、病原学检查。特异性EV71核酸阳性或分离
16、到EV71病毒。5、血清学检查。特异性EV71抗体检测阳性。,样本采集,1、粪便：一般采集48 g，电镜检查必须在20 g以上。不必加任何保护液，装于小瓶送检或冷冻保存。2、直肠拭子：如粪便标本不能采集，通常可用直肠拭子代替，但阳性率大大降低。3、喉洗液：在取标本之前，让病人先咳嗽声，头向后仰。,样本采集,4、疱疹液：选择有混浊疱疹，先进行皮肤消毒，然后用注射针头抽取疱疹液。5、脑脊液：在无菌条件下采集,置于消毒试管中，立即送检或冻存。6、咽拭子。7、血液标本：如做抗体测定，必须采集2份血清标本。第1份(急性期)在发病时尽早采集，第2份在发病后1个月左右采集。8、尸体组织 。,物理学检查,1、胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。2、磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。3、脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。4、心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。,临床治疗,一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。 抗病毒治疗：利巴韦林静滴或口服。干扰素外用。 对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理，疱疹处局部用药。 重症病人出现神经、呼吸、循环系统症状给予相应处理及静丙、激素、呼吸机。,
