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1、社区卫生服务健康档案的建立与管理,温州市继续医学教育委员会办公室蔡文祥,社区卫生服务是指以社区为基础的，以居民需求为导向的，综合、经济、方便和连续的卫生服务，其服务内容包括预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导。开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。,概 述,一、建立健康档案和进行有效管理的意义社区开展“六位一体”的服务，必须建立一个功能合理，连续、方便、综合性的卫生服务网络，而该网络的特色是连续性，方便性和综合性，而建立个人和家庭健康档案是保障连续性，综合服务的前提和基础。,（一）建立健康档案意义,1、健康档
2、案是社区卫生服务的依据。建立个人和家庭健康档案是及时反映个人和家庭健康问题，并对服务内容项目提出需求，从而使社区居民能得到及时的服务。,2、健康档案是社区卫生服务动态管理的工具。社区卫生服务健康档案是进行动态管理的工具，通过档案的建立和电脑化管理，实施动态管理。3、健康档案是医学研究的基础。个人和家庭健康档案的计算机管理，不仅可实施动态管理，而且为医学研究提供科学重要的资料。,（二）建立健康档案的基本要求,1、资料的完整性： （1）所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分。（2）所记的内容必须完整：能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题
3、的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。,（3）资料的真实性,资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成一定要如实地反映个人、家庭和社区的各种情况。3、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性。,4、资料的科学性：,资料的记录必须规范：是健康问题的描述采用SOAP格式，内容的取舍安排应考虑是否合乎逻辑，是否便于归档、整理。,二、个人健康档案,（一）、概念个人健康档案的定义：记录有关居民个体健康资料的系统化文件，包括病历记录、健康检查记录、保
4、健卡以及个人和家庭一般情况记录档案等。,（1）个人健康档案是全科医师全面掌握社区居民健康状况的工具。 （2）个人健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录。这些资料反应了居民心理、社会方面的问题具有连续性和逻辑性，可培养医生的临床思维和治疗病人的能力。 （3）规范完整的个人健康档案是宝贵的科研资料和供司法工作重要参考资料。,（二）个人健康档案的建立原则 建立个人健康档案的目的是医疗保健和开展社区卫生服务之需，所以在建档时，应体现出卫生服务的原则和特点，要求健康档案形式上统一、简明、实用、在内容上应具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。 （三）个人健康档案的内容 个人健康档案是以问题为中心
5、的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性健康检查记录，会诊、转诊记录等。,1 、个人健康问题记录,在社区卫生服务中,个人健康问题记录多采用以问题为中心的医疗记录（problern-oriented medical record poMR）. poMR由基本资料、健康问题记录、问题描述、病情流程表等组成。,(1)基本资料: 包括人口学资料，（年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族、社会经济状况等）健康资料行为资料（如吸烟、饮食习惯、行为、运动、就医行为等），临床资料（如过去史、个人史、(药物过敏史、月经史等、各种检查结果、心理评估等资料）。,（2）问题记录：健康问题一般包括主要健康问题和暂时性健
6、康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。,表1 慢性问题,问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归1 200103 200107 高血压2 200306 200306 丧 偶3 200403 200403 脑血栓,表2 急性问题,问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果1 关节伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗,（3）SOAP健康问题的描述 问题描述通常采用SOAP格式即按照S-病人的主观资料 O-客观资料 A-评估 P-计划的顺序
7、进行描述。 S：病人的主观资料（subjeci data):指病人提供的主诉、症状、病史、家属史。 O：客观资料（objective data):是医生诊断过程中所观察的病人资料、包括体征、实验室检查，X先等以及病人的态度和行为。 A：评估（assessment)是SOAP中最重要、最困难的医生通过询问，检查获得的主、客观资料；通过综合分析，对问题进行全面评估。 P：计划（plon)是针对病人的健康问题所制订的处理计划，包括诊断计划，治疗计划，病人指导等。,（4）病情流程表：流程表以列表的形式描述病情（或其他问题）在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态系统。往往用在查
8、各种慢性疾病或特殊疾病的病人。,2、周期性健康检查表内容包括:有计划的健康普查（测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等）计划免疫和健康教育。 3、会诊和转诊记录。 4、特殊检查等记录：将实验室检查等结果登记或粘贴、以利备查。,5、健康记录,（1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。,三、家庭健康档案,一、概念：家庭是个人生活的主要环境之一，它所影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生、发展，传播及康复。家庭与居民的健康息息相关。因此，家庭健康档案是居民健康档
9、案的重要组成部分。,（一）家庭健康档案的内容 家庭健康档案包括家庭基本资料、家系图、家庭卫生保健记录、家庭评估资料、家庭功能、家庭成员健康资料等。 1、家庭基本资料：包括家庭住址、人数及每个人的基本资料，建档医生、家庭和护士姓名、建档日期。,2、家系图：是将家庭的结构资料及功能性资料用简单的绘图和文字方式表达，从家系图可以看出一个家庭的概况。家系图包括家庭三代或三代以上人的关系，家庭成员姓名、年龄；家庭人员中主要健康问题；结婚和离婚的时间，如果家庭成员中有死亡者（注明死亡年份或年龄，死亡原因）和在生活在一起的家庭成员等。 3、家庭卫生保健记录：记录家庭环境卫生状况、居住条件、生活起居方式、健康
10、状况等。,4、家庭评估资料：包括家庭结构、功能、家庭生活周期等评估资料。 （1）家庭结构：一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出来。主要有以下几种类型： A：核心家庭：核心家庭指由父母及其未婚子女组成的家庭也包括无子女如和养父母及养子女家庭。,B、主干家庭：（又称直系家庭）由一对已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。 C、联合家庭：（又称复式家庭）是指由两对或两对以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组成的家庭。 D、其他家庭类型：包括单亲家庭、单身家庭、群居家庭和同性恋家庭。,（2）家庭生活周期 家庭生活周期可分8个阶段，每一个阶段均有其特定的发展内容及相应的问题。A、新婚期 B、第
11、一个孩子出生 C、有学龄前儿童 D、有学龄儿童 E、有青少年 F、空巢期 G、退休。 （3）家庭功能评估 A、家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康，及疾病预后。家庭功能评估采用APGAR问卷：APGAR是代表家庭功能5个部分的首个字母，此问卷可分两个部分：,第一部分：测量个人对家庭功能的整体满意度,简易APGAR问卷的名称和含义名 称 含 义 1、适应度（Adaptation) 当我遇到困难时，可以得到家人满意的帮助 2、合作度（Partnersirlp) 我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 3、成熟度（Growth) 我做的事情，家人都能接受且给予支持 4、情感度（Af
12、fection) 我很满意家人相互尊重、接受、重视等感情的表达 5、亲密度（Resolve) 很满意家人与我攻读时光的方式（旅游、娱乐等）,以上5个问题有3个答案可供选择，若答“经常这样”得2分，“偶尔”得1分，“几乎很少”得0分。将5个问题得分相加，总分710分表示家庭功能良好，46分表示家庭功能中度障碍，03分表示家庭功能严重障碍。另外，通过分析每个问题得分情况，可以粗略了解家庭功能障碍的基本原因，即哪一个方面的家庭功能出了问题。,P,第二部分：了解受测者与家庭其他成员间的个别关系，分良好、较差、恶劣3种程度。 B、家庭圈：反映了病人主观上对家庭的看法及其家庭关系网络。反映了家庭成员间关系
13、及亲密程度。 F:父亲 M:母亲 S:姐妹 P:病人,s,M,F,P,M,s,F,病人是一个38岁的单身男子，父亲主宰全家，病人较自卑，极少请求家庭帮助。病人是一位18岁的男青年，全家关系亲密。,社区健康档案,一、社区健康档案基本内容1、社区基本资料：包括 (1) 社区地理及环境状况以及影响居民健康的危险因素。(2) 社区产业、经济状况以及影响居民的健康因素。(3) 社区各种组织的种类，配置及相互协同等情况 。(4) 社区动员潜力指可动员起来为居民健康服务的社区人力、财力和物力。,2、社区卫生资源：包括 (1) 卫生服务机构包括医疗卫生保健机构、私人诊所、福利院、卫生教育机构等 (2 ) 卫生
14、人力资源包括：社区卫生人员数量，结构等状况。,3、卫生服务情况,（1）门诊统计：包括门诊量（人次）、门诊常见健康问题及构成，门诊疾病的种类及构成等。（2）转诊统计：包括转诊病人数（转诊）患病种类及构成，转诊单位。（3）住院统计：包括住院病人数（住院中）患病种类及构成，住院起至时间等。,4、居民健康状况,（1）人口学资料 a 人口数量：绝对数、相对数（人口密度) b 人口性别构成，各年龄组性别比 c 人口年龄构成 d 人口文化构成 e 人口职业构成 f 社区婚姻构成 g 社区家庭构成：可分为单身家庭、核心家庭、主干家庭、联合家庭及其他五种类型。h 出生率 i 死亡率 j 人口自然增长率,（2）患病资料： a 社区疾病谱 b 疾病分布：包括年龄、性别、分布与职业分布等。 （3）死亡资料：a 死亡水平：分年龄、性别、职业 b 社区死因谱：将社区居民死因进行分析统计并按死因构成情况排列顺序，得出社会死因谱。,二、社区居民健康状况评价指标,（一）群体指标： 1、绝对数指一定群体范围内所有个体总和。 2、相对数和人口密度：指单位面积上人口数,常用单位是人/平方千米。 （二）结构指标： 1、性别比 2 、年龄构成 3 、城乡构成 4、职业构成 5、社会阶层构成 6、婚姻家庭结构,（三）再生产指标：,
