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1、TEG血栓弹力图检测原理 及临床应用 -监测凝血全貌，评估血栓及出血风险,检验科 白卫君,凝血理论之”瀑布”假说,经典理论：凝血因子控制值凝血过程，细胞仅仅提供一个含磷脂的表面，为促凝血复合物的形成提供平台。,经典的凝血理论受到“细胞水平”凝血理论的挑战。,新型细胞学理论凝血理论,Kjalke M, Thromb Haemost.1998;80:578-584. Hoffman M, Thromb Haemost.2001;85:958-965. Monroe DM,Br J Haematol. 1994;88:364-371. Monroe DM,Blood Coagul Fibrinoly
2、sis.1996;7:459-464. Butenas S,Blood.2002;99:923-930. Dougald M. Monroe,Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:1381-1389,对原有级联反应模式给予补充，阐述了血小板的关键作用 新的细胞学基础的凝血模式：启动-放大-爆发,血凝块形成过程,血凝块形成过程， 血凝块强度逐渐增强，是细胞和血浆成分相互作用的结果。如何监视这一复杂系统的工作状态呢？尤其当出凝血问题带来各种麻烦的时候。,出凝血相关困扰,TEG 5000 血栓弹力图仪检测原理,血样凝结，血块使杯子和盖耦合在一起，金属探针（悬垂丝
3、）受到标本形成的切应力作用，随之出现左右旋动，金属针在旋动过程中由于切割磁力线而产生电流，系统检测电信号到的（凝血开始到纤维蛋白溶解过程）经电脑软件处理后，便形成TEG曲线。,其对所有影响血块形成速率、结构、溶解的细胞和血浆成份之间的相互作用均很敏感。,血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）,血栓弹力图能提供从凝血启动纤维蛋白形成血小板聚集纤维蛋白联结血块形成溶解的连续过程的全部信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。,反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素。,连续检测凝血全貌,时间,时间,TEG描记图及凝血过程,凝血启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,
4、血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解 损伤修复,TEG更真实体现凝血全貌,全血检测，综合凝血过程中各种因素对凝血的贡献。,血凝块形成速率 血凝块强度 凝块的稳定性,凝血状态,检测整个凝血过程,检测: 血凝块强度 / 时间,TEG更真实体现凝血全貌,PT/INR APTT,出血时间,DD、FDP,PLT计数,凝血全貌,传统凝血检测难以评估凝血全貌，仅仅反映凝血过程的一些片段信息。,启动,血小板栓子形成 纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解 损伤修复,TEG描计图各阶段参数,TEG参数分析,凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间(描计
5、图振幅达2mm)。 反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性。R参考范围：5-10min R值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝 R值缩短：凝血因子功能增强，高凝,TEG参数：R(凝血时间),反映凝血因子功能,K值（1-3min） 从R时间终点到振幅达20mm所需的时间(min)，反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用，及血凝块形成的速率,TEG参数：K值和角,-angle（53-72） 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，反映凝块形成的速率。 重度低凝时，K值无法确认，使用更有价值。,反映纤维蛋白原功能,MA（最大血块强度：50-70mm） 反映纤维蛋白-PLT血凝块的最大强度
6、。主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，PLT质或量的异常明显影响MA值。MA ：PLT功能弱，易出血。PLT减低 或凝血因子减低时出现。 MA ： PLT功能强，易形成血栓,TEG参数：MA（最大振幅）,反映血小板功能,TEG参数：LY30、EPL,纤溶指标反映血块稳定性,LY30：血块溶解速率参数 MA后30min的振幅衰减率，反映血块的溶解。 参考范围：LY30 68mm的患者与MA68mm的患者术后血栓并发症（包括DVT，PE，MI和脑血管事件）的发生率存在显著差异（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）,P=0.0157,多因素分析
7、 MA68mm会增加术后血栓并发症的发生风险（OR:1.16）,常规实验室检查诊断DIC的敏感性较高，但特异性低17 TEG能够快速反映凝血全貌、血小板功能及是否存在纤溶亢进，因此能够协助诊断DIC。18 TEG能够对DIC进行分期，协助治疗。17. Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, Wada H, Levi M. Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb
8、Haemost. 2001;86(5):1327-1330. 18. Nates JL, Aravindan N, Hirsch-Ginsberg C, et al. Critically ill cancer patients are not consistently hypercoagulable after craniotomy. Neurocrit Care. 2007;7(3):211-216.,TEG协助诊断DIC,TEG图形-DIC各阶段,62岁女性，左侧额叶脑瘤。患者术前行肿瘤栓塞术，随后立即开颅切除肿瘤。术中并发凝血功能障碍导致大量失血。给予10U RBC, 4 U FFP,
9、 20 U PLT，factor VII，出血未能控制。行普通TEG检测。,案例分析,31,Neurosurgery 68:E1165E1169, 2011,给予5 g 6-氨基乙酸（ Amicar ）和10袋冷沉淀，出血显著减少。,案例分析,术后一年，病人完全康复，没有局灶性神经功能缺损。,Neurosurgery 68:E1165E1169, 2011,围手术期-凝血监测，判断出血原因,病例分析 患者，男，79岁，拟行左全髋关节置换术； 既往有糖尿病、高血压、慢性肾功能不全史； 术前血红蛋白11gdL-1给予2个单位悬红以纠正贫血，给予肝素治疗5天； 术前检测： PT，APTT，INR，D
10、-二聚体均正常肝功能正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,围手术期-凝血监测，判断出血原因,术前检测TEG：显示凝血状态正常,Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81,术中，TEG显示低凝,后续给予传统凝血检测，除D-二聚体外，其它凝血指标无异常。 给予抗纤溶治疗（氨基己酸 5g）,围手术期-凝血监测，判断出血原因,术后30min监测TEG：提示纤溶亢进,围手术期-凝血监测，判断出血原因,3h后监测TEG：提示患者仍处于低凝状态，但纤溶恢复正常,5h后，TEG恢复正常,全面评估患者凝血状态 外
11、科系统、骨科、妇产科、介入手术等围术期 内科系统 评价血栓、出血风险 危急重症凝血检测，如DIC,普通TEG应用,肝素酶对比检测 -可明确患者体内肝素残留/过量,绿色 = 高岭土+肝素酶(KH) 黑色= 高岭土(K),R 时间 KH = K 提示血样本中没有肝素存在,R 时间 KH K 提示血样本中有肝素存在,R-R,案例分析-手术切口出血,患者，女性，65岁 诊断：腹腔肿物待查 手术：腹腔肿物（肝癌）切除术后2天。,临床症状：手术切口处出血,TEG检测结论：肝素残留 拟行治疗：鱼精蛋白中和,案例1,绿色：普通杯检测 黑色：肝素酶杯,案例分析-手术切口出血,临床症状：手术切口处持续性出血,TE
12、G检测结论：肝素残留或凝血因子缺乏 拟行检测：TEG肝素酶杯检测,患者，男性，37岁 诊断：粘液瘤 手术：粘液瘤术后4天,案例2,TEG检测结论：凝血因子缺乏,输血治疗建议： 输注新鲜冰冻血浆,案例2,案例分析-手术切口出血,病例分析不明原因出血,连续给予20mg鱼精蛋白中和治疗，气管插管处只有少量出血。后再行TEG检测。,检测结果：凝血功能正常,血小板图检测,49,抗血小板治疗反应多样性,国际国内对于血小板功能检测发布了专家共识/建议： JACC 2013年国际专家共识 2014年心血管病学分会 中国专家建议,血小板功能检测推荐适用人群,JACC国际专家共识 2013年,心血管病学分会 中国
13、专家建议2014年,推荐： 大量证据支持对于PCI的患者，可以将血小板功能检测作为潜在的预后指标，推荐进行血小板功能检测 MADONNA研究：基于血小板功能检测的个体化抗血小板治疗，可以降低患者缺血事件的发生；而不增加患者的出血风险,推荐： ACS且接受PCI治疗的患者，建议行血小板功能检测以指导 个体化抗血小板治疗，尤其是以下高危患者PCI后 ： 常规剂量氯吡格雷治疗时发生了支架血栓或血栓事件如心肌梗死 临床和介入手术结果预测血栓风险明显增高 （ 如肥胖、糖尿病、肾功能不全、术中出现夹层、无复流等） 左主干、单支开放血管 （ 左主干等同病变）、多支血管病变 、桥血管病变及弥漫病变需多枚支架重
14、叠置入,血小板图-血小板功能评估的可靠工具 监测阿司匹林和氯吡格雷等药物疗效, 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL,ADP (Adenosine Diphosphate) 检测ADP抑制剂 氯吡格雷 (波立维) 普拉格雷 (Effient) 替格瑞洛AA (Arachidonic Acid) 检测 COX-1 (环氧酶) 抑制剂：阿司匹林 双抗检测 (ADP & AA),TEG血小板图检测原理,药物抑制,血小板活性,血小板图参数解读, 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL,血小板图检测-个体化抗血小板治疗,44岁 男, 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL,药物过量增加出血风险 建议：视情况可减少药物剂量。,59岁 女, 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL,氯吡格雷未起效,61岁 男, 2011 Haemonetics Corp. COMPANY CONFIDENTIAL,
