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1、中医护理查房记录中医护理查房记录科室：骨伤科 主持人：吴琼 报告人：陈其会 2013 年 11 月 26 日 参加人： 患者姓名：刘世琴 性别：女 年龄：45 岁 床号：30 床 住院号：13120056 一、病情介绍：一、病情介绍： 患者刘世秀,女,45 岁,因车祸致昏迷约 10 分钟，头颈部疼痛 1 小时于2013 年 12 月 3 日 15 时 53 分平车入院 。立即通知管床医生项江骊。测 T37.1 P84 次/分 R20 次/分 BP 130 /80mmHg。入院症见：急性痛苦病容，面色苍白无华，颜面部血污，伤口活动性出血，颈部疼痛，活动困难，双上肢有麻木感，拒动，舌质淡红，苔薄白
2、，脉浮紧。入院后中医诊断：头颈部损伤血瘀气滞证西医诊断： 1、枢椎椎体骨折 2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折 3、脑震荡 4、左侧颞部软组织挫裂伤即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗，嘱患者颈部制动，遵医嘱观察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗，患者病情好转已于 2013年 12 月 12 日 15 时 30 分申请出院，住院期间无护理并发症。根据患者入院时的情况，在我科住院期间主要提出了以下护理问题、采取了以下护理措施：中医辨证：患者以“车祸致昏迷约 10 分钟，头颈部疼痛 1 小时“为主证，属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤，伤及脑组织血脉，血脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之
3、血则成瘀，瘀血闭窍不通则昏迷。故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处，外力所伤致骨折筋断，伤及经脉，经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血阻络不通则痛，故痛甚。根据中医辩病辩证理论指导，辩病为骨折，辩证为血瘀气滞证。 辅助检查：CT 提示 1、枢椎椎体骨折 2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折 3、颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能,肾功能,葡萄糖(血清):ALT 9.16 U/L、AST 18.22 U/L、T-Bil-V 9.87 mol/L、D-Bil-V 2.38 mol/L、CREA-J 61.85 mol/L，血常规五分类(血液):WBC 5.65 109/L、RBC 5.45
4、 1012/L、HCT 38.40 %、HGB 125.00 g/L、PLT 235.00 109/L、NEU# 3.74 109/L。专科检查：颜面部稍肿胀，血污，左侧颞部见长约 3cm 皮肤挫裂口，活动性出血，压痛，双眼未见熊猫眼征，双侧耳道、鼻孔无流血流液，双侧瞳孔圆形，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，颈部压痛，活动受限，未扪及骨擦感及骨擦音，双上肢痛觉减退，双下肢活动不受限，肌力肌张力正常，感觉对称存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未引出。 治疗原则：1、完善相关检查：三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、电解质、血糖、传染病五项等。2、密切观察瞳孔、神志变
5、化，心电监护，上氧，卧床休息，头部外伤清创。密切监测生命征。颈部制动，颈颌带行颈部牵引，观察双上肢感觉活动情况。3、予以抗感染，甘露醇+地塞米松控制颅内压，消肿，保护神经，抗破伤风，止血，对症支持治疗。中医活血化瘀，消肿止痛。治则：口服中药以活血祛瘀，消肿止痛。拟方：活血止痛汤加减。4、睡前耳穴：心、神门、交感，穴位贴敷：中脘、天枢、足三里、阳陵泉。5、中医调护：保持心情舒畅，避免情绪激动；多吃新鲜蔬菜、水果，忌辛辣、油腻、燥热之品，保持大便通畅。 。二、护理问题及相关因素：二、护理问题及相关因素：一、低效型呼吸型态 与脊髓损伤、呼吸肌麻痹、清理呼吸道无效致分泌物存留有关护理措施：1、床边备气
6、管切开包及吸痰盘、吸痰器，密切观察意识、呼吸频率及节律和深度,如发现呼吸费力,呼吸深慢,咳嗽无力,吞咽困难时应备好气管插管,机械通气设备,随时准备配合抢救。2、持续监测血氧饱和度，脉氧低于 90%应及时报告医生，必要时测血气分析，观察缺氧状况是否得到改善。3、持续低流量吸氧 2 升/分，床边备简易呼吸气囊，鼓励病人鼓励病人咳嗽,深呼吸,必要时吸痰。4、翻身时动作协调一致，保持头颈躯干成一直线，防止神经系统继续损伤。5、遵医嘱使用脱水、止血等药物治疗。6、加强巡视,及时给予帮助。7、指导患者行呼吸操训练。二、潜在并发症：心跳、呼吸停止的危险护理措施：1、床边备吸痰盘、吸引器，其他急救药品及物品处
7、于良好备用状态。2、急性颈髓损伤后未固定 2w 内严禁翻身，患者睡气垫床，颅骨牵引或手术内固定后给予翻身，翻身或搬运时注意一人固定头颈部，头颈和躯干保持一条直线，颈部两侧用沙袋固定制动，严禁颈椎扭曲或前屈，翻身时密切注意观察患者面色、呼吸、心率的变化，重视患者的主观感受。3、遵医嘱给予病危护理、持续心电监护、指脉氧监测及持续低流量吸氧，注意观察患者呼吸、心率。心率40 次/分、脉氧低于 90%应及时报告医生。4、提高警惕，消除诱因，保持呼吸道通畅，防止肺部感染，及时清除气道内分泌物，注意吸痰的技巧，一次吸痰时间不能超过 15S。5、如果心跳、呼吸骤停可疑，应停止一切相关护理操作，迅速评估判断：
8、要在短时间内作出准确判断，常用一摸二视三听法，即摸颈动脉有无搏动，看胸部有无呼吸运动，听有无心音。6、一旦确诊，立即床边心肺复苏，同时请家属通知医生。查找心跳、呼吸骤停原因，保持呼吸道通畅。注意心肺复苏开放气道时注意避免颈部过伸损伤颈髓。7、急请麻醉科行气管插管，接人工呼吸气囊或呼吸机。8、迅速建立两条有效静脉通道，一般选择近心大血管，必要时行深静脉穿刺或静脉切开。遵医嘱合理应用复苏药物如：盐酸肾上腺素、阿托品、利多卡因等。9、当心跳骤停时，遵医嘱尽早使用非同步电流除颤。当心跳恢复后严密观察心率、心律、血压等各参数，注意病人的面色、意识状态、瞳孔、尿液颜色、性质和量的变化，并每 10 分钟记录
9、一次。三、清理呼吸道无效的危险 与卧床咳痰不易、水分摄入不足有关护理措施：1、床边备吸痰盘、吸痰器，密切观察呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音情况，病情允许定时翻身叩背每 2 小时一次，及时吸痰，吸痰时加大氧流量。2、注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，鼓励并指导患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。3、深部痰液不易咳出时，及时报告医生行气管切开。4、痰液粘稠不易咳出时，遵医嘱配合雾化吸入，以减少吸吸道炎症的发生，减轻粘膜水肿及稀释痰液，有利于痰液咳出。5、鼓励患者进食，增加营养摄入，增强机体抗感染的能力。6、患者适量饮水，每日约 1500-2000ml。7、加强口腔护理，保持口腔清洁，每日 2 次。四、有
10、发生体温异常的可能 与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱、散热中枢受损所致中枢性发热 1、患者应注意保暖，维持适宜的室内温度 22-26。2、密切监测体温变化，定时测量体温，每日 6 次，异常时随时测量。3、观察患者面色、脉搏、吸吸及出汗情况。4、高热时：行物理降温，用温水、酒精擦浴或大动脉处冰敷。退热时会大量出汗，应保持皮肤清洁、干燥，注意观察病情防止虚脱，并注意保暖，及时更换汗湿的被服，以防受凉。观察有无感染灶，严防泌尿系感染、肺部感染，留置针针眼若有红肿等静脉炎表现应及时给予拔除，炎热季节注意减少衣被，以防中暑。5、发生体温不升时，加盖棉被保暖，提高室温，输液温度调至 36-37，并根据病情
11、，适当给予热饮料及热流质。五、有脊髓损伤加重的危险 与床上活动方式、翻身方法不正确有关护理措施：1、患者应卧硬板床，平卧或侧卧均需保持脊柱成一直线，颈部两侧给予沙袋固定制动。2、遵医嘱急性期暂不予翻身，给予睡气垫床，确需翻身或搬运时注意采取轴线翻身：要有一人固定颈部，其余两人分别站于患者两侧，始终保持头颈与躯干成一直线，避免脊柱扭曲、旋转动作。3、患者行颅骨牵引固定颈椎，应维持有效的牵引，牵引重量不能随意增减，床头抬高 15-25cm 以保持牵引力和反牵引力。4、遵医嘱给予脱水剂及糖皮质激素，以减轻脊髓水肿。5、注意观察四肢的感觉、运动及反射功能情况，同前作比较并详细记录。六、焦虑 与患者对于
12、自己颈部以下不能活动担心无法康复有关 护理措施：1、入院时做好入院宣教，主动热情与患者及其家属沟通、交流，介绍病区环境、主管医生、责任护士等，让患者及家属尽快融入环境中，以消除陌生感。2、主动与患者家属接触、沟通，做好家属的思想工作，同时在生活上给予患者细致的照顾，耐心详细介绍特殊检查、治疗护理的意义及配合要点，争取家属的支持及患者的积极配合。3、做好心理护理，使患者树立增强战胜疾病的信心。七、营养失调：低于机体需要量 与补液和摄入不足有关护理措施：1、评估病人的营养状况、如血浆白蛋白，三角肌皮褶厚度、体重指数(BMI)等。2、监测并记录病人的进食量。3、鼓励病人进食富含蛋白质的食物，并讲解重
13、要性。4、病情严重或进食困难时，应遵医嘱静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。输注此类药时，加强巡视。5、和主管医师一起商量确定病人的热量需要，制定病人的饮食计划。八、皮肤完整性受损的危险 与患者卧床牵引，活动受限有关护理措施：1、保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑。2、避免局部长期受压，定时翻身、按摩 1 次/2 时，使用气垫床、气圈、水垫、减压贴等。3、对使用石膏、夹板的病人应注意松紧度。并做好衬垫等。4、每天用温水清洗皮肤 2 次，以保持皮肤清洁与凉爽，瘫痪肢体与部位不用刺激性强的清洁剂，不用力擦拭，防止损伤皮肤。5、加强二便
14、的管理，以免刺激局部皮肤。6、加强营养，增强机体抵抗力。7、预防抓伤，勤剪指甲，每周 1 次。8、预防烫伤，禁用热水袋取暖。九、潜在并发症：脑疝 与颈椎损伤，脑供血不足，脑组织受损有关护理措施：1、提供安静、舒适、光线柔和的环境，减少探视人员，避免环境刺激，引起头痛。2、变换体位时，尽量减少头部摆动幅度，各项护理技术操作应轻柔、集中进行。3、严密监测生命体征及神志、瞳孔，注意观察脑疝的前驱症状（两慢一高：脉搏慢、呼吸慢、血压高） ，同时注意早期发现颅内压增高的表现，如剧烈头痛、喷射状呕吐，血压升高，呼吸不规则，意识障碍加重，一次瞳孔散大，对光反应迟钝，及时通知医生及早处理，立即进行抢救。4、发
15、现脑疝前驱症状，及时遵医嘱使用脱水剂，在使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。十、便秘 与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食及不活动有（1）培养定时排便的习惯。（2）便秘的护理措施保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄（3）进行适当的运动。（4）提供隐蔽环境。（5）协助病人采取最佳的排便姿势，便秘的护理措施以合理地利用重力和腹内压。6）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。（7）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。（8）指导病人正确使用缓泻剂，但应告之病人长期使用缓泻剂的危害，便秘的护理措施即会使肠道失去自行排便的功能，甚至造成
16、病人对药物生理、心理上的依赖。（9）必要时予以灌肠。健康宣教：健康宣教：1、如出现呼吸不顺畅、憋气、气紧，或有咳嗽、咳痰、痰液难咳出时，药及时告知医护人员。2、如出现肢体麻木、感觉丧失等及时告知医护人员。3、保持有效的牵引，勿自行拆除牵引装置。4、病情好转起卧方法：起床时先平卧佩戴好颈托，然后侧卧，用双手慢慢撑起身体坐直。禁止平卧位突然翻身起床的动作。由坐位改为卧位时先用双手支撑慢慢侧卧，然后平卧，取出颈托。 出院指导：1、遵医嘱按时按量服用营养神经、促进骨痂生长的药物。2、遵医嘱佩戴支架颈托，一般 6-12 周。3、注意保持头部中立位，避免颈部过度前屈、后伸及旋转。4、术后 3 个月返院复查，如出现颈部疼痛不适和四肢感觉、活动障碍时，及时到医院就诊。五、中医传统技术操作应用：五、中医传统技术操作应用： 穴位敷药：通过药物刺激穴位，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调
