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1、第十九章 医疗纠纷鉴定,第一节 概 述 一、医疗纠纷的概念与特点 医疗纠纷（medical tangle），指在医疗过程中医患双方因对诊疗护理过程中发生的不良医疗后果及其产生的原因认识不一致而发生纠纷和争议，要求追究医方责任和赔偿，在事实真相未查明之前而向卫生行政管理部门提出处理或向司法机关提请民事诉讼。,医疗纠纷是发生于医疗活动中医患之间的特殊民事纠纷，根据其概念，医疗纠纷具有以下特点： （一）存在不良医疗后果 患者或患者家属确认或者怀疑其发生了不良医疗后果，诸如死亡、残疾、器官功能障碍、增加痛苦、延长医疗时间或增加了医疗费用、以及其它的人身伤害等。这些不良后果应是与医疗活动有关的内容，而与
2、医疗活动无关的纠纷则不属于医疗纠纷。如活动自如的住院病人自行外出时，遭遇交通事故致胫腓骨骨折，经治疗遗留部分功能障碍，达到十级伤残。该损伤与医疗活动无关，不属于不良医疗后果，因此，该事件也不构成医疗纠纷。 （二）不良医疗后果发生的时间 不良医疗后果发生时间可在患者就诊期间的每个环节，如门急诊候诊时、就诊时、留观观察期、住院治疗期、手术过程中等。 （三）不良后果发生的场所 发生不良医疗后果的场所必须在各级医疗机构，上至三级甲等医院、专科医院，下至乡镇卫生院、社区卫生中心、妇幼保健院、计划生育技术服务部门、防疫站所，甚至合法经营的个体诊所等。 （四）纠纷的不可调解性 医患双方未能或不可能通过协商调
3、解解决纠纷。,二、医疗事故的概念与特点 根据2002年4月4日国务院第315号令颁布的同年9月1日开始实施的医疗事故处理条例第二条规定，医疗事故（medical negligence或medical malpractice）是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反了医疗卫生管理法律、法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 医疗事故的特点或形成要素：根据上述概念，构成医疗事故必须具备下列五个条件。 （一）行为主体 造成不良医疗后果的行为主体必须是医疗机构及其医务人员。 所谓医疗机构是指经各级政府批准、认可的从事医疗卫生工作的单位和个体开业诊所。医务人员，指经过考核并经
4、卫生行政部门批准或认可，取得相应资格和执业证书的各级各类卫生技术人员和经政府有关部门批准允许开业的个体医务人员。由于医疗行为是群体活动，构成医疗事故的行为主体还包括在医疗机构工作的管理人员、后勤服务人员，因为他们的过失行为，可能直接或间接与不良医疗后果的产生有关系。如在遇到危急病人时，由于急救设备维护不良，不能使用而延误了抢救时机，造成病人死亡的后果。 非医务人员从事医疗活动给患者造成不良后果的，由于其医疗活动未经有关卫生行政部门批准，与患者之间不存在法律上认可的医患关系，属非法行医，不属于医疗事故法律责任的主体，因此不属医疗事故。,（二）违法性 违法性指医方诊疗过程中存在违反有关的法律、法规
5、、诊疗护理制度或技术操作规程的过失行为。这里所指的诊疗规章制度和诊疗护理常规，可以是行业标准，由卫生行政主管部门颁布的，也可以是各级医院根据自己实际情况参照行业标准制定而在内部发布执行的，还可以是约定俗成的。这些制度和常规是各类医疗单位及各级医务人员都应遵照执行的。目前我国已有许多有关的卫生管理法律、法规，如医疗事故处理条例、执业医师法、药品管理法、刑法、民法等，医学各科或各专业的绝大多数诊疗护理活动卫生主管部门都有成文的规章制度或规程、常规，供有关医务人员学习和执行，或在相关的教科书、参考书上载明。,医疗机构及其医务人员必须有诊疗护理过失行为，该过失必须是非故意的或意外的，否则就不再是医疗事
6、故，而是故意杀人或故意伤害。这种过失包括疏忽大意的过失和过于自信的过失。 1.疏忽大意的过失 指在诊疗护理过程中发生的，行为人的职称和岗位责任要求应当预见到和可以预见到自己的行为可能对患者造成危害，因疏忽大意未能预见到，或对于危害患者生命、健康的不当做法，应当做到有效的防范，由于疏忽大意而未能做到，而出现了不良医疗后果。如腹部外科手术病人，医护人员对患者术后观察不仔细、不严密，对伤口局部渗出液的形状、数量及全身一般状况检查结果（如外周血常规异常等）未加重视，导致手术后并发腹腔感染不能及时发现，未能采取积极有效的措施，延误治疗致使患者出现感染性休克而死亡。 2.过于自信的过失 指行为人虽然能够或
7、者已经预见到自己的行为可能给患者造成的危害后果，但轻信自己的技术、经验或有利的客观条件，由于判断或行为上的失误致使不良医疗后果发生。如一例啤酒瓶爆裂致碎玻璃进入膝部软组织内的伤者，接诊医生对其进行清创，直视下取出多个玻璃碎片，自认为已将所有碎玻璃取出而缝合。术后患者感觉膝部疼痛不减复诊，该医生未作进一步检查，简单告知患者过几天就会好的。过了数周，伤者出现行走时膝关节剧烈疼痛，遂前往其他医院就诊，接诊医生了解情况后，嘱摄片，发现其膝部软组织内仍有多个碎玻璃，部分已进入关节腔内，遂行手术取出，但仍有少数玻璃碎片因位置太深未能取出而遗留在体内。,（三）危害性 危害性指其诊疗过失行为所造成的不良医疗后
8、果，必须是造成患者相当程度的实际损害，如造成患者死亡、残疾、器官组织损伤功能障碍以及明显人身伤害。这里所述残疾，指在治疗终结后，伤者全部或部分劳动能力的永久丧失。残疾的确认和分级按国家有关评定标准鉴定。器官组织损伤功能障碍以及明显人身伤害的确认，要有客观的检查结果或经过调查证实，鉴定时应明确不良后果是原有疾病或损伤造成的还是违法行为造成的或是其他原因造成的。 对死亡案件，应进行系统的尸体解剖，并由有资格的病理科医生或法医根据尸体剖验情况，明确死因，并结合临床资料，综合分析死亡原因以及死亡与医疗过失行为的关系（如果存在过失行为的话）。由于医院内发生的部分死亡事件与医疗并无关系，也非疾病的自然转归
9、，而是他杀或自杀导致的死亡，因此，处理死亡案件时，应进行系统尸体解剖（包括毒物分析）而不致引起误诊、漏诊。,（四）不良医疗后果与诊疗过失行为之间必须存在因果关系 诊疗过失行为与不良医疗后果之间的内在的、直接的因果关系是构成医疗事故的必要条件。有时患者的不良医疗后果并不是医疗机构及其医务人员的诊疗过失行为所引起，或者说虽然医方有医疗过失，但未造成患者的不良后果。没有违法行为，即使出现严重不良后果也不属医疗事故；反之，即使存在违法行为，未造成患者人身伤害后果的，同样不能认定为医疗事故。不良后果与诊疗过失行为之间的因果关系，不能只看表面上的时间先后次序，而应从疾病的发生、发展直至死亡的进展中按照医学
10、的理论科学地进行分析、判断。诊疗过失与不良后果间的因果关系可能是唯一的，也可能病人本身的疾病或其他因素也构成了原因，必须具体问题具体分析。,（五）时间性 医疗机构或医护人员的过失行为必须发生在正常的诊疗护理过程中。诊疗活动范围始自患者在医院挂号直至医疗期满结束。另外，如患者在医院接受检查、诊断后或肌肉注射、输液等治疗结束后回家途中发生不良后果的，如果经鉴定认为其不良后果与医院的漏诊、误诊、用药不当等诊疗过失行为有关时，也应判定是医疗事故。,三、医疗纠纷与医疗事故的关系 医疗事故是引起医疗纠纷的常见原因，但医疗纠纷并不等同于医疗事故。医疗纠纷可能是医疗事故，但并不一定就是医疗事故，且大多不构成医
11、疗事故。正确认识和处理医疗纠纷需十分慎重，在尚未进行医疗事故鉴定或鉴定结论尚未作出时，不能轻率地认定医疗纠纷就是医疗事故。有时，即便是医疗事故，但医患双方认识上并无分歧，或虽有纠纷，但经过协商调解消除了分歧，解决了矛盾，也不称为医疗纠纷。因此，医疗纠纷包含了医疗事故，但医疗纠纷不等于医疗事故。,第二节 医疗事故的分级与分类一、医疗事故的分级根据医疗事故对患者造成的人身损害程度，现行的2002年国务院颁布的医疗事故处理条例第四条和卫生部医疗事故分级标准（试行）将医疗事故分为四级： （一）一级医疗事故 指造成患者死亡、重度残疾的。其中又分为两等： 1一级甲等医疗事故 患者死亡。 2一级乙等医疗事故
12、 重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。如植物人状态；极重度智能障碍；临床判定不能恢复的昏迷；临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。 一级乙等医疗事故造成患者的不良医疗后果属一级伤残。,（二）二级医疗事故 指造成患者中等残废、器官组织损伤导致严重功能障碍。又分为四等： 1二级甲等医疗事故 指器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。残疾程度相当于二级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）四肢肌力二级以下（含二级），临床判定不能恢复；（2）上肢一侧腕上缺失
13、或一侧手功能完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。,2二级乙等医疗事故 指存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。残疾程度相当于三级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）四肢瘫,肌力三级或截瘫、偏瘫，肌力三级以下，临床判定不能恢复；（2）双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功能完全丧失，不能装配假肢；（3）肩、肘、髋、膝关节中有四个以上（含四个）关节功能完全丧失。,3二级丙等医疗事故 指存在器官缺失、严重缺损、明显畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。残疾程度相当于四级伤残。 以肢体缺失
14、或功能障碍为例：（1）双上肢肌力四级，双下肢肌力0级，临床判定不能恢复；（2）单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功能完全丧失，不能行关节置换；（3）一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功能完全丧失，不能手术重建功能或装配假肢；（4）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能丧失50%以上，不能手术重建功能或装配假肢；（5）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功能或装配假肢；（6）双手拇、食指均缺失或功能完全丧失无法矫正；（7）双侧膝关节或者髋关节功能完全丧失，不能行关节置换；（8）一下肢膝上缺失，无法装配假肢。,4二级丁等医疗事故 指存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功能障碍，可能存在
15、一般医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于五级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）单肢肌力二级，临床判定不能恢复；（2）双前臂缺失；（3）双下肢瘫；（4）一手缺失或功能完全丧失，另一手功能正常，不能手术重建功能或装配假肢；（5）双拇指完全缺失或无功能；（6）双膝以下缺失或无功能，不能手术重建功能或装配假肢；（7）一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功能或装配假肢；（8）一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功能或装配假肢；（9）双足全肌瘫，肌力二级，临床判定不能恢复。,三）三级医疗事故 指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍。又分为五等： 1 三级甲等医疗事故 指存在器官缺失、大部
16、分缺损、畸形情形之一，有较重功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于六级伤残。 以肢体缺失或功能障碍为例：（1）四肢瘫，肌力四级，临床判定不能恢复； （2）单肢瘫，肌力三级，临床判定不能恢复；（3）肩、肘、腕关节之一功能完全丧失；（4）利手全肌瘫，肌力三级，临床判定不能恢复；（5）一手拇指缺失，另一手拇指功能丧失50%以上；（6）一手拇指缺失或无功能，另一手除拇指外三指缺失或无功能，不能手术重建功能；（7）双下肢肌力三级以下，临床判定不能恢复。大、小便失禁；（8）下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功能部分丧失，能装配假肢；（9）一髋或一膝关节功能完全丧失，不能手术重建功能；（10）双足全肌瘫，肌力三级，临床判定不能恢复及双前足缺失。,2三级乙等医疗事故 指器官大部分缺损或畸形，有中度功能障碍，可能存在一般医疗依赖，生活能自理。残疾程度相当于七级伤残。以肢体缺失或功能障碍为例：（1）非利手全肌瘫，肌力四级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能；（2）一拇指完全缺失；（3）双下肢肌力四级，临床判定不能恢复。大、小便失禁；（4）一髋或一膝关节功能不全；（5）一侧踝以下缺失或一侧踝关节畸形，功能完全丧失，不能手术重建功能；（6）双足部分肌瘫，肌力四级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能；（7）单足全肌瘫，肌力四级，临床判定不能恢复，不能手术重建功能。,
