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1、无创机械通气,.,1832年 约翰达尔齐尔（John Dalziel)提出设想密封箱 1928年 德林克(Drinker) 第一台有临床价值的电动铁肺1940s 负压通气大量使用,无创通气鼻/面罩,Newer Generation Ventilators,The function of the ventilator,机械通气的分类,有创通气需建立人工气道气管插管、气管切开无创通气无须建立人工气道借助面罩、鼻罩,无创正压通气前需明白的几个问题,NPPV的原理、优缺点NPPV的适应症、禁忌症选择何种通气方式、何种呼吸机进行治疗 在何处、由何人进行无创正压通气NPPV达到何种治疗目标,NPPV的特点
2、,借助面（鼻）罩 无需建立人工气道：气管插管、气管切开 容易建立机械通气 操作较为简单 保留患者说话、吞咽、咳嗽功能,有创通气的特点,必须建立人工气道 易发生并发症 操作复杂 增加患者痛苦 费用昂贵,NPPV的优点,降低气管插管率减少并发症减轻患者痛苦缩短住院时间节省医疗费用,NPPV的缺点,需要患者配合需要自主呼吸影响痰液引流有时难以保证足够的氧合增加医务人员的工作量,常用的无创正压通气技术,CPAPcontinuous positive airway pressureBiPAPbilevel positive airway pressure,在自主呼吸条件下，整个呼吸周期（吸气和呼气期间）
3、气道均保持正压。,CPAP,提供两种不同压力水平，即吸气相和呼气相压力。其吸气时，有一个较高的吸气压(IPAP)帮助患者克服气道阻塞，使患者较轻松吸入足够气体，使肺膨胀，改善通气。呼气时给患者较低呼气压(EPAP)使患者较轻松地呼出气体，EPAP起着呼气末正压作用。,BiPAP,无创正压通气的适应症,COPD急性加重期OSAS某些神经肌肉疾病急性肺损伤（ALI）急性肺水肿有创通气撤离后放弃有创通气治疗的呼吸衰竭患者肺炎？,无创正压通气的禁忌症,呼吸停止面部创伤循环不稳定、休克严重的心律失常意识障碍：昏迷、躁动、不能配合误吸高危患者呼吸道分泌物多且咳嗽无力严重低氧血症：100% Fio2，Pao
4、260mmHg,可供NPPV的呼吸机,具备无创通气功能的传统呼吸机CPAP或BiPAP呼吸机（装置）单管路、面罩、连接管,传统呼吸机的优点,吸氧浓度准确、易调整 吸气和呼气管道分开，防止CO2重复呼吸 可监测潮气量、呼吸频率、每分通气量、气道压力 报警系统可以及时发现管道脱落、漏气,CPAP或BiPAP呼吸机的优点,小巧、轻便 操作简单 可家庭使用 漏气补偿功能,伟康（respironics）BiPAP,NPPV实施程序,选择NPPV方式：BiPAP或CPAP 选择合适的呼吸机，调试正常 做好NPPV失败的准备 尽量向患者解释清楚，争取配合 床头抬高30-45 选择大小合适的鼻罩或面罩 设定合
5、适的压力水平：低 高 监测生命体征：HR RR BP SPO2 上机30分钟后查血气，定期复查,选择合适的通气模式,CPAP：型呼衰、OSASBiPAP：I、型呼衰,应付NPPV失败的措施,床旁备有球囊面罩备好气管插管的器械建立通畅的液路备好抢救药品,压力设定,起始的IPAP设为6-10cmH2OEPAP设为0-4cmH2O逐渐增加IPAP或EPAP（每次增加2-3cmH2O）EPAP勿过高保证SaO290/%尽量使FIO260%,出现高碳酸血症,设定IP较低增加IP 面罩、管道漏气尽可能保持系统密闭 呼吸频率过低增加备用频率,出现低氧血症,FiO2过低增加FiO2 面罩、管道漏气尽可能保持系
6、统密闭 设定EP较低增加EP 痰堵加强痰液引流,NPPV的并发症及防治对策,胃胀、呕吐、误吸应用胃肠动力药促进胃肠蠕动 下胃管胃肠减压,头带固定勿过紧 可在鼻翼，鼻梁之间垫上几层纱布 定期松开头带，局部皮肤按摩 皮肤损害部位应用抗生素药膏，避免感染,面部皮肤损伤 多见于鼻梁，鼻翼两侧皮肤,尽量应用鼻罩 头带固定要松紧合适 耐心细致做好解释工作 根据病情变化，调整合适的压力水平,人机对抗，患者不耐受,痰液粘稠、潴留,保证每日足够液体入量进行气道湿化雾化治疗注意气道吸引,NPPV成功的预测因素,年青患者 APACHE评分较低 患者能够合作 患者和呼吸机协调同步 中度CO2潴留：PaCO245mmHg，92mmHg 中度酸血症：pH7.10，7.35 氧合、心率、呼吸频率在2h内改善,如何撤离无创通气,下调吸氧浓度 逐渐下调压力水平 面罩 鼻罩 逐渐减少上机时间,何时改用有创通气,呼吸道分泌物增多且不易排出 出现肺部感染或原有感染加重 出现意识障碍 生命体征不稳定 患者与呼吸机有明显的对抗,
