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1、原发性肝癌 primary carcinoma of the liver,海军总医院,肝细胞（hepatocelluar carcinoma，HCC）肝内胆管细胞（cholangio carcinoma）,原发性肝癌,流行病学,在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道 1985年全世界共发生31.5万例 年龄标化发病率男性为11.010万女性为4.510万 男性发病呈上升趋势，女性呈下降趋势,高发区,世界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南 欧美较低 国内：沿海高于内地 江苏启东和广西扶绥发病率最高 高发区以40 - 49岁为多,病因与发病机理,乙型肝炎病毒（HBV）,肝癌患者血清HBV检出率高达90% 肝
2、癌高发区HBsAg阳性者发生HCC的机率比阴性者高650倍,HBV的X基因可能会改变HBV感染的肝细胞的基因表达，并与癌变有关 HBV引起肝细胞对化学致癌剂代谢的改变,乙型肝炎病毒（HBV）,说明HBV感染是肝癌发生的基础,丙型肝炎病毒（HCV）,我国资料显示HCC中58%患者抗HCV阳性，对照组为02% HCV和HBV合并感染者多，两者在与肝癌关系上有联合效应 在日本，与HCV有关肝硬化病例中35%发展成肝癌,HCV与肝癌的关系在日本可能重要,其他肝炎病毒,戊型肝炎与肝癌的关系迄今未见报告 丁型肝炎仅仅伴随乙型肝炎感染,关系不明确,黄曲霉毒素（aflatoxin，AF）,AFB1毒性最大 动
3、物肝癌最强的致癌剂 肝癌高发区与AF对粮食的污染有关 摄入剂量与肝癌发病率呈线性函数关系 与人肝癌的关系迄今尚无直接证据,与HBV有协同致癌作用,饮水污染,一般居民 饮沟塘水 饮井水 发病率 1 2.6 1/3,可能与沟塘水中致突变、致癌、促癌物以及兰绿藻类毒素有关,遗传因素,家族聚集性 肝癌是多因子病 在多因子基础上有主基因的效应 主基因可能为常染色体隐性性状 基因频率估计为0.25 主要外因为HBV慢性感染,其 他,酒精中毒 亚硝胺 农药如有机氯类等 微量元素 中华枝睾吸虫和后睾吸虫病可引起胆管癌 血吸虫病的流行区与肝癌并不一致,南北肝癌流行模式,南方地区的危险因素为：HBsAg、家族肝癌
4、史、饮沟塘水 北方地区的危险因素为：HBsAg、家族肝癌史、个人肝炎史和饮酒,原发性肝癌，小癌型 小癌型：单个癌结节直径3cm， 或相邻两个癌结节直径之和3cm,原发性肝癌，弥漫型 癌结节小，呈弥漫性分布,原发性肝癌，结节型 结节型：癌结节一般5cm，其中10cm巨块型 亚 型：单块型、融合块型、多块型,组织学分型,肝细胞型占原发性肝癌的8090%，大多伴肝硬化 纤维板层样癌（fibrolamellar carcinoma of the liver）包绕癌巢有板层状纤维，手术切除率高，以年轻人多，预后较好 胆管细胞型 混合型,转 移,血行转移肝内血行转移发生最早，最常见 淋巴转移以肝门淋巴转移
5、为最多 种植转移 直接蔓延,临床表现,肝区疼痛,消化道症状,乏力、消瘦、全身衰竭，晚期病人可呈恶液质,发热,转移灶症状,伴癌综合征：红细胞增多症、低血糖症、高血钙症,肝癌症状,肝癌体征,肝肿大 脾肿大 腹水 黄疸 肝区血管杂音 肝区摩擦音 转移灶的相应体征,根据全国肝癌会议拟定的分期标准,I期：无明显症状和体征，又称亚临床期 II期：出现临床症状或体征但无III期表现者 III期：有明显恶液质、黄疸、腹水、或远处转移之一者,肝癌的TNM分期,I 期：T1，N0，M0 II 期：T2，N0，M0III期：T1，N1，M0T2，N1，M0T3，N0，N1，M0 IVA期：T4，N0，N1，M0 I
6、VB期：T1-T4，N0， N1，M1,肝癌并发症,肝硬化的并发症 癌结节破裂出血 继发感染,全身衰竭、消化道出血、肝昏迷、肝癌破裂是导致原发性肝癌死亡的主要原因,诊 断,甲胎蛋白（AFP）,AFP是一种胚胎期所特有的蛋白质，由肝细胞及卵黄囊产生 它是肝细胞癌定性诊断中最敏感的方法 正常人血清中可测出微量，400 g/L、4周的前提下对肝癌的诊断有较高的特异性 异质体（variant,FucAFP） 肝癌 小扁豆凝集素结合型AFP25% 慢性肝病 结合型AFP25%,肿瘤标志物检查,其他肝癌标志物,-谷氨酰转肽酶（ -GT，GGT） GGT II，对肝癌有颇高的特异性，在AFP阴性的病例中有8
7、4%为阳性 异常凝血酶原 在肝癌中有约80%的阳性率，如与AFP联合检查，则阳性率达87% -L-岩藻糖苷酶（AFU） 在肝癌中亦有约80%阳性率，但特异性较差,肿瘤标志物检查,病理组织和病理细胞学检查,侵入性检查 对肿瘤的定性诊断最有价值 多采用B超引导下细针穿刺活检,定位诊断,B超,B超,CT,原发性肝癌 巨块型,磁共振成像（MRI）,选择性肝动脉造影,诊断标准,病理诊断,肝组织学检查证实为原发性肝癌肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌,临床诊断（一）,若无其他肝癌的证据，AFP放射免疫法测定400 g/L，持续四周，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者,临床诊断（二）
8、,影像学检查肝内有明确的实质性占位性病变，除外肝血管瘤和转移性肝癌，并符合下列条件之一者 AFP200 g/L 典型的原发性肝癌影像学表现 无黄疸而-GT、ALP明显升高 其他器官有明确的转移病灶或有血性腹水或在腹水中找到癌细胞 明确的乙肝血清学标记阳性的肝硬化,鉴别诊断,AFP阳性肝癌的鉴别诊断,妊娠妇女 生殖腺胚胎源性肿瘤 消化道肿瘤 慢性活动性肝炎、肝硬化伴活动性肝炎,肝 囊 肿,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,转 移 性 肝 癌,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,肝 脓 肿,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,肝 脓 肿,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,肝 包 虫,AFP阴性肝癌的鉴别诊断,肝 血 管 瘤,AFP阴
9、性肝癌的鉴别诊断,诊断步骤,定性 AFP、FucAFP、-GT等 病理组织、细胞学检查 定位 B超、CT、MRI、血管造影,治 疗,手术治疗,首选，早期切除是提高生存率的关键 手术适应征 诊断明确，病变局限于一叶或半肝者 无明显黄疸、腹水或远处转移者 肝功能代偿尚好，凝血酶原时间50%者 心、肺、肾功能耐受者,非手术治疗,肝动脉栓塞化疗（TACE）,肝动脉栓塞化疗（TACE） 术后,TACE,原理 正常肝组织 7075% 门静脉肝癌 9599% 肝动脉载体积聚在肝癌组织中 碘化油 储池防治化疗药分解栓剂血管栓塞,血供,TACE,操作股动脉穿刺导管置入腹腔动脉干或肝总动脉明确肿瘤位置、大小夹心法
10、注入化疗药物,TACE适应症建议,一般情况 较好，无重要脏器器质性病变 肝功能正常，属Child A级或B级 局部情况 肿瘤多发，且分在左右两叶 肿瘤较大 合并肝硬化 门静脉内无癌栓，肝内外胆管无癌栓 肝癌切除术后近期复发,TACE并发症,急性胃十二指肠病变 脾梗死 肾梗死 肺栓塞 胆囊梗死 肝损害 栓塞后综合征,无水酒精瘤内注射（PEI）,无水酒精瘤内注射（PEI）,PEI适应症建议,一般情况 较好，或重要脏器有器质性病变，功能不好 肝功能有损害，不宜行手术 局部情况 单个肿瘤，或多个结节型，但不超过5个 肝切除术后，近期复发,放射治疗 导向治疗 生物治疗 综合治疗 中医中药治疗,其他治疗,预 后,影响肝癌预后的主要因素肿瘤大小、分化程度、分期及机体免疫力,预 防,预防水源与粮食的污染 做好病毒性肝炎预防工作 AFP普查,小结（1）,最常见的肝癌HCC 最好发的地区亚洲太平洋沿岸地区 最主要的病因乙肝 最常见的病理块状型 最典型的症状肝区痛 最特征的体征肝肿大 最多见的转移途径肝内血行转移,小结（2）,最好发的并发症肝性脑病 最有价值的血清学诊断AFP 最常选择的影像学诊断B超 最难发现的肝癌小肝癌 最好的治疗方法手术 最好的预后来自于早期诊断早期治疗,
