《抗菌药物的临床治疗新进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《抗菌药物的临床治疗新进展（84页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、抗菌药物的临床应用进展,张沪生,临床常用抗生素的分类及其特点 细菌耐药问题 几种临床常见耐药细菌的治疗 抗真菌药,主要 内容,感染是临床最常见的病症，是老年患者的首要直接死因，合理应用抗生素是医生不可缺少的重要本领之一。近年来，由于新的抗菌药物的不断上市，致病原的种类分布及耐药性有了很大的变化，同时由于免疫抑制剂、抗肿瘤药物的大量应用以及机械通气等有创技术的推广。难治性、多重耐药细菌所致的院内感染也有增多的趋势，这就要求我们不断的学习、更新和补充必要的知识。,抗生素的发现与发展,抗感染药的几个概念,抗生素:由微生物合成，微生物在生长过程中为生存竞 争的需要，产生抑制或杀灭其他微生物的化学物质。
2、 青霉素G、红霉素、庆大霉素半合成抗生素：由微生物合成的抗生素为基础，对其结构进行改造形成的新的化合物。氨苄西啉、头孢唑啉、丁胺卡那抗菌药：人工化学合成的抗菌药磺胺、喹诺酮类,抗生素的后效应Post antibiotic effect （PAE）细菌接触抗生素后，去除抗生素细菌仍然受到抑制的现象,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%=,给药间隔,TMIC,3040%起效 4050%保证有效细菌清除,内酰胺类 占 50. 93（其中头孢菌素占31.9青霉素占19. 03%） 喹诺酮类 占 19. 57 氨基糖甙类 占 8. 36 大环内脂类 占 3. 96 林可霉素和克林霉素类 糖肽
3、类 四环素类 磺胺类,目前在国内应用较多的几类抗菌药物,按化学结构 分类,按杀菌活性分类,时间依赖型-内酰胺类 大环内酯类 克林霉素浓度依赖型喹诺酮类 氨基糖甙类,抗生素作用机制,阻断细胞壁合成: 青霉素 万古霉素阻断核糖体蛋白合成 : 氨基糖甙类 四 红影响细胞膜通透性: 抗真菌药影响叶酸代谢: 磺胺 异胭肼阻断DNA RNA合成: 喹诺酮类 利福平,临床抗微生物感染的原则,病人治疗失败的可能性增加12倍 病人病情的延误及并发症带来的精神和肉体的痛苦，以及经济上的损失 整体病房对于此耐药株的抗生素敏感绿下降 实施医师法后，若不规范用药所造成的医疗纠纷，医生必须负有法律责任,不规范给药对于临床
4、医生潜在的威胁,为了保护医生的切身利益，病人利益，避免医疗纠分 必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行,-内酰胺类,1.具有-内酰胺环2.时间依赖型3.G+有一定的PAE，G-无PAE4.半衰期短，需多次给药,特点：,给药方法：,MIC,入小壶,100ml,500ml,1、分类天然青霉素（如青霉素G）青霉素类 耐酶青霉素（如甲氧苯青霉素）广谱青霉素（如氯苯青霉素）,第一代（如头孢唑啉先锋5 ）第二代（如头孢呋新西力欣）第三代（如头跑哌酮先锋必）第四代（如头孢吡啰、头孢吡肟）,头孢菌素类,内酰胺酶抑制剂（舒巴坦、他唑巴坦）单环类 （如氨曲南）碳青霉烯类 （如亚胺培南）头孢烯类 （如氟氧
5、头孢）,非典型 内酰胺类,特点： 一般血药浓度较高，抗菌谱广，杀菌力强，毒性较低注意：（1）耐药菌株增多（2）此类药物在肺组织中的浓度往往只是血浓 度的几分之一，在避免毒性情况下，需要 适当增大剂量。（3）对于院外感染的经验治疗多数对肺炎链球菌作用不强，不应作为首选。,2. 已开始在临床上应用的新药此类药物的发展方向: 提高内酰胺酶的稳定性,扩大抗菌谱,增强抗菌活性,改善药代动力学,延长半衰期,提高口服药物的生物利用度,增强进入组织和浆膜腔的能力等.(1)-内酰胺酶的抑制剂因细菌对此类抗生素最主要的耐药机制是产生-内酰胺酶将其水解,近年来,也开发了多种-内酰胺酶抑制剂的合剂.,-内酰胺类与-内
6、酰胺酶抑制剂的复方制剂,复方制剂 剂型 适应症 用法及剂量,口服 静滴,阿莫西林-克拉维酸 流感杆菌、肺炎球菌、摩拉卡他及 口服1片，3-4次/d阿莫西林 0.25,0.5 1.0 其产酶株，产酶金葡菌，产酶肠杆 静滴1.2g，3-4次/d克拉维酸 菌科细菌及厌氧菌等感染 氨苄西林-舒巴坦(凯德林) 流感杆菌、肺炎球菌、摩拉卡他及 口服2片，2次/d氨苄西林 0.22(双脂) 0.5 其产酶株，产酶金葡菌，产酶肠杆 静滴1.5-3g/次，舒巴坦 0.147 0.25 菌科细菌及厌氧菌等感染 2-3次/d替卡西林-克拉维酸(特美汀) 产酶肠杆菌科细菌、绿脓杆菌及厌 静滴3.1g/次或替卡西林 3
7、.0 氧菌感染 3.2g/次克拉维酸 0.1,0.2 3-4次/天派拉西林-他唑巴坦 产酶肠杆菌科细菌、绿脓杆菌及厌 静滴4.5g，3-4次/d派拉西林 4.0 氧菌感染他唑巴坦 0.5头孢哌酮-舒巴坦 产酶肠杆菌科细菌、绿脓杆菌及厌 静滴2g，2-3次/d头孢哌酮 1.0 氧菌感染舒巴坦 1.0,表中哌拉西林他唑巴坦,也称他唑西林（Tazocillin）： 是他唑巴坦（Tazobactan）与哌拉西林的1:8合剂， 他唑巴坦的抑酶广度与强度要优于舒巴坦与棒酸。应当强调指出的是：表中的药物只是部分解决了内酰胺酶产生的 耐药问题，因现有酶抑制剂虽对普通质粒介导的内酰胺酶有效（包括超广谱ESBL）
8、而对染色体介导及金属内酰胺酶完全无效。,（2）碳青酶烯类与第四代头孢菌素亚按培南是我国临床医师熟知的碳青酶烯类药物,他的优点是对内酰胺酶十分稳定,抗菌谱广,几乎能覆盖所有常见的需氧与厌氧致病菌,近年来,又开发出新的碳青酶烯类盘尼培南(Panipenem/betamipron)与美洛培南(Meropenem).,广谱抗生素,对金属酶产生菌以外的需氧和厌氧的革兰氏阳性与阴性细菌引起的重症感染,泰能：亚胺培南西司他丁（1:1）,不良反应为,胃肠道的反应：恶心、呕吐与腹泻约有1的皮疹反应静脉炎可占到1.7另有0.3年龄较大过去有惊厥史或有中枢神经系统疾病者用药后有发生惊厥的报道。,第四代头胞菌素是从第
9、三代发展而来，已开始应用于临床的有三种。,中文名 英文名 开发单位 上市国家 年份头孢匹罗 Cefpirome Hoechst 瑞典 1992 头孢吡肟 Cefepime B.M.S 瑞典 1993 头孢唑兰 Cefozoran 武田 日本 1995,一般来说,与碳青酶烯类相比,第四代头孢同样对革兰氏阴性杆菌、 -内酰胺酶稳定但对ESBLs(超广谱酶)的稳定性则不如前者.与第三代头孢相比抗菌谱扩大,特别是对G+球菌,血药浓度增高,透过血脑屏障能力增加. 目前临床上推荐用于细菌性脑膜炎、医院获得性肺炎、机械通气相关性肺炎、败血症、粒细胞减少并感染及严重社会获得性肺炎。,细菌耐药性,细菌的耐药性,
10、抗生素,敏感菌,耐药菌,耐药菌,多重耐药菌,Intrinsic resistance 固有耐药细菌染色体基因决定，代代相传的天然耐药性。肠道阴沟杆菌-青霉素绿脓杆菌-氨苄西啉链球菌-庆大霉素Acquired resistance 获得耐药细菌在接触抗生素后，改变代谢途径，使自身对抗生素具有不被杀灭的抵抗力,细菌耐药的主要机制,灭活酶产生,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变,抗生素靶位点改变 孔蛋白改变 细胞壁/膜通透性改变,1996年，WHO传染病监测控制处通过卫生部在中国合作开展的细菌耐药性监测工作。1998年，欧洲、澳大利亚、美国等25个国家在丹麦集会，专门讨论对付细菌耐药
11、性的策略，并形成哥本哈根建议书。,1999年，美国十大政府机构共同拟定了一项控制细菌耐药性的专题计划，以对付日益严重的细菌耐药性对人类健康造成的威胁。2000年11月，WHO提出了遏制细菌耐药性蔓延的全球战略。在防治细菌耐药性及其传播的综合措施中，合理应用抗菌药物和继续寻找新的治疗耐药菌感染的有效药物是摆在我们面前的重要任务。,细菌耐药-全球性难题,19201960 G+菌 葡萄球菌、链球菌 19601970 G-菌 铜绿假单胞等 70年代末今 G+，G-菌 MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 PRP 耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs 超广谱 B-内酰胺酶（G-） AmpC
12、-内酰胺酶（G-）,-内酰胺酶-最主要的灭活酶,到目前已发现400多种 新的种类不断发现 对-内酰胺抗生素造成威胁,当前临床关注的-内酰胺酶,细菌对-内酰胺类耐药主要机制-内酰胺酶：青霉素类、头孢类一、二代 产超广谱酶（extended-spectrum - Lactamases，ESBLs ）：头孢三代 染色体介导AmpC酶 金属酶：嗜麦芽黄杆菌（对泰能天然耐药）,ESBLs与AmpC酶的特点,ESBLs AmpC 诱导产生 诱导产生 质粒介导 染色体或质粒介导 对三、四代头孢 对三代头孢耐药及单环类耐药 对四代头孢大部分敏感 对酶抑制剂部分敏感 对酶抑制剂不敏感 对头霉菌素敏感 对头霉菌素耐药 对碳青霉烯类敏感 对碳青霉烯类敏感,ESBLs的代表性菌株,大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 粘质沙雷菌 弗劳地枸橼酸菌 阴沟肠杆菌 铜绿假单胞菌等,1994-2001间7879株革兰阴性菌的总敏感率趋势,%,年,喹诺酮类抗菌药,近十年来发展十分迅速的一类抗菌药物，犹如雨后春笋成为一个十分活跃的研究与应用领域，为临床提供了具有广阔前景的一系列新产品，不仅取代了其他合成抗菌药原来的地位，并且以其独特的作用机制广谱强效抗菌作用，以及临床药理的特点，成为当前抗感染的重要药物之一，但目前存在一定滥用的倾向，应加以注意。,
