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1、急性肺栓塞诊治进展,蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸科,蔚* 65岁 肾淀粉样变 肾病综合征,突发上腹痛伴局部皮肤紫、肿、继之出血点，SpO2 最低76%，继之恢复在92%，血压一过性降至 70/40mmHg后恢复120/60mmHg,诊断考虑什么？ 进一步做什么检查？ 治疗措施？,进一步的检查、治疗,D-二聚体 ECG BNP 肌钙蛋白 超声心动图 胸部CT平扫 CTPA 抗凝？溶栓？,The clinical presentation of acute pulmonary embolism ranges from shock or sustained hypotension to mild
2、dyspnea. Pulmonary embolism may even be asymptomatic and diagnosed by imaging procedures performed for other purposes. Depending on the clinical presentation, the case fatality rate for acute pulmonary embolism ranges from about 60% to less than 1%. Anticoagulation is the foundation of therapy for p
3、ulmonary embolism. Depending on the estimated risk of an adverse outcome, admission to an intensive care unit and treatment with thrombolysis or catheter or surgical embolectomy may be required, but early hospital discharge or even home treatment may be considered. This review focuses on the optimal
4、 diagnostic strategy and management, according to the clinical presentation and estimated risk of an adverse outcome.,指南背景,重要的急性肺栓塞诊治指南,1、2000年欧洲心脏病学会（ESC） 2、2001年呼吸病学分会（草案） 3、2003年英国胸科学会 4、2008年欧洲心脏病学会（ESC） 2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗,2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗,特点：,作者均为全球顶级的专家，包括波兰、英国、法国、意大利、美国、德国、奥地利
5、、瑞士、葡萄牙。 篇幅为历次最大，内容长达40页 可操作性极强 PIOPED II的研究成果已完全融入指南 更注重各种指标的量化评价,内容提要,1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声) 2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估 3、急性肺栓塞的预后评价指标 4、处理流程 5、治疗更新,修正Geneva评分与Wells评分,修正Geneva评分与Wells评分,2009年 中国专家共识 急性肺血栓栓塞症诊断治疗,D二聚体在肺栓塞诊断中的价值,旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全
6、血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。,三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位,VidasDD（快速ELISA）500ug/L (即高敏感法阴性) -可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。 Tinaquant（乳胶凝集法） 500ug/L (即中敏感法阴性)-可排除肺栓塞临床可能性低的患者。 SimpliRED（全血红细胞凝集法） 110次/分，呼吸频率30次/分，体温36，SaO290% 10分：男性，心衰，慢性肺疾病,1、血流动力学状态的临床评价 2、右心室功能不全的标志 3、心肌损害的标志 4、附加的危险标志 5、
7、预后评价的策略,急性肺栓塞的预后评价 （2008指南新增内容）,其它辅助检查的地位,肺动脉造影（PA）,旧指南：在其它无创性检查手段能够确诊PTE ,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。 新指南：相似。,CTPA,旧指南 发现段以上栓子 确诊 亚段PTE 诊断价值有限新指南 段以上PE（ SDCT/MDCT ） 确诊 段以下PE（ SDCT/MDCT ）无DVTunclear SDCT() PTP低、中 CUS() 安全排除PE MDCT ()PTP低、中安全排除PE MDCT ()PTP高？,CTV（旧指南未作介绍）,新指南主要介绍了PIOPED II的研究成果：1、简单的DV
8、T诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与CTPA一同完成。2、CTV联合CTA：诊断PE的敏感性8390，特异性相似（95左右）。3、NPV的提高无临床意义，且提高总检出率有限。4、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与CTPA同时完成。,钆增强磁共振血管造影在肺栓塞诊断中的价值 PIOPED（肺栓塞诊断的前瞻性研究） ,前瞻性、多中心（7所医院） 研究时间：2006-4-10 2008-9-30 筛选了13390例患者 最终入组371例确诊/排除PE患者,Ann Intern Med. 2010;152:434-443.,研究方法,研究流程,很多疑诊PE的患者不符合入组条件,最终入组371例,研究流程,该研究采用的确诊/排除PE的标准,以CTPA和VQ肺扫描作为“金标准”,
