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1、水 肿,黑龙江中医药大学佳木斯学院 中医内科学教研室,定 义,病因病机,诊断要点,鉴别要点,辨证要点,预防调护,小结、习题,主 要 内 容,定 义,水肿是由于肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一种病证。,本病内经称为“水”，根据不同症状分为“风水”、“石水”、“涌水”。至于治法，素问汤液醪醴论早已指出“平治权衡，去苑陈开鬼门，洁净府”等原则。金匮要略水气病脉证并治则称为“水气”，从病因脉症分风水、皮水、正水、石水、黄汗五种类型；又根据五脏证候分为心水、肺水、脾水、肝水、肾水。在治疗上提出发汗利尿两大原则。丹溪心
2、法水肿将本病分为阴水、阳水两大类，指出“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水”；“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。,历 史 沿 革,与西医联系,本节是论述以水肿为主要表现的一类疾病。西医学中的急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，继发性肾小球疾病，内分泌失调，心功能不全及营养不良等疾患所出现的水肿，可参考本节内容辨证论治。,病 因,病 机,病因,风邪外袭,疮毒内侵,感受水湿,饮食所伤,感受水湿,病 机,人体水液的正常输布与排泄，主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化功能有密切联系。发病机理在于肺失通调，脾失转输，肾失开合，水液潴留，而关键在肾。风寒或风热之邪，
3、由皮毛或口鼻而入，内侵于肺。肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，风遏水阻，风水相搏发为水肿。脾主运化水湿，但又恶湿，若水湿或湿热之邪侵犯人体，则可困遏脾运；或饮食劳倦等伤及脾阳，脾失转输而水湿内停，发为水肿。,肾主水，是调节水液的重要脏器。水津的输化，除赖于肺的通调、脾的转输外，与肾阳的蒸化、开合作用关系更为密切。如水肿病久，或劳欲体虚，肾阳不足，肾失蒸化，开合不利，水邪内停，则泛滥成水肿，然三脏之中关键在肾。是以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。而三脏之间，又有其相关性，表现为肺脾同病，脾肾同病，肺肾同病，甚至肺脾肾三脏同时为病。此外，水肿日久，气化不行，经隧不利，水停瘀阻，水瘀互结，每致水肿
4、难愈。,病 机,1基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。2病位：水肿的病位在肺、脾、肾三脏，其中与肾的关系最为密切。因肾主一身之水，主司气化，又为先天之本，故水肿以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。3病理性质水肿病理性质有阴水阳水之分。阳水属实，是由风邪袭表，疮毒内侵，感受水湿所致，病变脏腑以脾、肺为主；阴水多虚，由劳欲体虚所致，病变脏腑以脾、肾为主。,病 机,4病机转化：阴水、阳水可互相转化。阳水久延不退，或屡经反复，正气渐虚，脾肾之阳日伤，可转为阴水；阴水每因复感外邪或饮食不慎，导致水肿突然加剧，转为阳水，是本虚标实之证。5预后：水肿预后，一般而言，阳水易消，阴水难退。阳水
5、初起不久，或由于摄养不足引起的浮肿，只要及时治疗，合理调养，预后一般较好。若属阴水，病程较长，反复发作，正虚邪恋，则缠绵难愈。,病 机,诊 断,1临床特征：水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢和全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏，谵语等危象。2病史：患者可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。3辅助检查：尿常规、24小时尿蛋白总量、血常规、肝功能（包括血浆蛋白）、肾功能、体液免疫以及心电图、心功能测定、肾B超等检查，有助于明确诊断。,鉴别诊断,水肿与鼓胀：膨胀是肝脾肾功能失调，气、血、水结
6、于腹内，以单腹胀大，腹胀大如鼓，皮色苍黄，腹皮脉络暴露为主要特征，肢体多不肿，反见瘦削，后期可伴见轻度肢体浮肿。而水肿则是肺、脾、肾功能失调，三焦气化不利，导致水液泛滥肌肤，以头面或下肢先肿，继而全身，腹壁无脉络暴露。,（一）辨证要点,（一）辨证要点1辨阴水阳水：凡由风邪、水湿、湿毒、湿热诸邪所致，发病较急，证见表、热、实证者，多属阳水；凡饮食劳倦，房劳过度，损伤脾肾所致，或由阳水转来，起病较缓，病程较长，证见里、虚、寒证者，多属阴水。但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。2辨病位：眼睑浮肿，继而四肢皆肿，伴恶寒发热、咳嗽者，病位在肺；周身浮肿，肢体困重，院闷纳呆，病位在脾；面浮肢肿，腰
7、以下为甚，伴腰酸软，病位在肾；面浮肢肿，心悸怔忡，病位在心；周身浮肿，胁肋胀满，暖气不舒，病位在肝。,（二）治疗原则,本病的治疗原则，素问汤液醪醴论早有论述，即“开鬼门”（发汗）、“洁净府”（利小便）、“去苑陈荃”（攻下逐水）三项治疗原则。阳水以祛邪为主，或发汗，或利水，或攻逐，同时配合清热解毒，理气化湿等法；阴水当以扶正为主，同时，配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施。,（三）分证论治阳水风水泛滥,证候：初起眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒发热，无汗，肢节酸楚，小便不利等。偏于风寒者，舌淡红，苔薄白，脉浮滑或浮紧；偏于风热者，伴咽红
8、肿，舌质红，苔薄黄，脉浮滑数。 治法：疏风解表，宣肺行水。,（三）分证论治阳水风水泛滥,方药：越脾加术汤加减。方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以去在表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有培土制水之意。本方为宣肺清热，宣肺行水之剂，用于外有表寒，内有郁热最为合适。可酌加浮萍、泽泻、茯苓以助宣肺利水消肿。风热偏盛，加连翘、银花、桔梗、板蓝根、鲜茅根清热利咽，解毒散结；风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风祛风散寒；咳嗽较甚，加杏仁、前胡降气止嗽；汗出恶风，一身悉肿，卫阳已虚者，则用防己黄芪汤加减。若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。,（三）分证论治阳水湿毒侵淫,证候：
9、眼睑浮肿，迅及全身，尿少色黄，身发疮痰，甚者溃烂，或伴恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。 治法：宣肺解毒，利湿消肿。 方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。前方是宣肺清热，利水消肿之剂，方中麻黄、杏仁、桑白皮，宣肺行水；连翘清热散结；赤小豆利水消肿（原方中生姜、大枣可去）。后方以银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁，紫背天葵清热解毒祛湿、消除疮痍。若湿盛而糜烂者，加苦参、土茯苓；若风盛而瘙痒者，加白鲜皮、地肤子；若血热而红肿，加丹皮、赤芍；若大便不通，加大黄、芒硝。,（三）分证论治阳水水湿浸渍,证候：全身水肿，下肢尤甚，起病缓慢，病程较长，按之没指，不易恢复，小便短小，肿势日盛，身体困重，胸
10、闷腹胀，纳呆泛恶，苔白腻，脉濡缓。 治法：健脾化湿，通阳利水。 方药：五皮饮合胃苓汤加减。前方五皮饮以桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮理气化湿利水。后方胃苓汤由平胃散与五苓散二方相合而成，方中苍术、白术、茯苓、陈皮、厚朴燥湿运脾；猪苓、泽泻利水消肿；桂枝通阳化气行水（方中甘草甘缓壅中可去）。若肿甚而喘，加麻黄、杏仁、覃劳子宣肺泻水而平喘；院闷腹胀甚，中阳不运者，可加川椒目、干姜温脾化湿。,（三）分证论治阳水湿热壅盛,证候：遍身浮肿，皮肤绷急光亮，院腹胀闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结，舌红，黄腻，脉沉数或濡数。 治法：分利湿热。 方药：疏凿饮子加减。疏凿饮子为治湿热水肿实证之剂，具上下表
11、里分消之功。方中羌活、秦芜疏风解表，使在表之水从汗外泄；以大腹皮、茯苓皮、生姜皮协同羌活、秦艽以去肌肤之水；用泽泻、木通、椒目、赤小豆偕同商陆、槟榔通利二便，使在里之水邪从下而夺。烦热、口渴，加桅子、黄芩、黄柏；大便不通，加大黄，枳实，厚朴；尿血，加大蓟、小蓟、白茅根；肿甚喘满，加桑白皮、杏仁、防己。,（三）分证论治阴水肾阳虚水泛,证候：面浮身肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，腰部冷痛酸重，尿少或反多，四肢逆冷，怯寒神疲，甚则心悸，喘促难卧，面色灰暗或淡白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。 治法：温肾助阳，化气行水。,（三）分证论治阴水脾阳虚水泛,方药：济生肾气丸合真武汤加减。两方合用，具温阳补
12、肾，化气行水之功。用六味地黄丸滋补肾阴，以阴中求阳；配肉桂、附子温补肾阳，两相配合，则能补水中之火，温肾中之阳气；用白术、茯苓、泽泻、车前子健脾渗湿，通利小便；生姜温散水寒之气；白芍调和营阴缓附子辛燥之性，牛膝引药下行，直趋下焦，强壮腰膝。气短、神疲，加人参、黄芪。,（三）分证论治阴水脾阳虚水泛,肾阳虚极，中阳衰败，浊阴上逆而见神倦嗜睡，泛恶呕吐，甚至口中尿味，病情严重，宜用制大黄、牡砺、半夏以扶阳泻浊。此外，对顽固不消的水肿，常合活血化瘀之品，取血行水亦行之意，常用药有益母草、泽兰、桃仁、红花等。若见肾水凌心射肺，心阳被遏，瘀血内阻，出现心悸，喘促难卧，唇绀，宜重用制附片，去肉桂加桂支、黄芪
13、、丹参等温补心肾，活血行水，并配合抢救。,（三）分证论治阴水瘀水互结,证候：水肿日久不退，肿势轻重不一，小便短少，肌肤或有紫红斑块，妇女月经不调或闭经，舌质暗红或暗紫，或有瘀点，瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，化气行水。 方药：桃红四物汤合五苓散加减。前方重在活血化瘀，方中桃红、红花、赤芍、川芎活血化瘀，当归、地黄养血活血。后方重在通阳化气行水，方中桂枝通阳化气，白术、茯苓、泽泻、猪苓健脾渗湿利水。可加益母草，泽兰以增强化疲利水之功；气虚者，加黄芪、党参益气行水；阳虚者，加附子温阳行水。,预防与调护,证候：水肿日久不退，肿势轻重不一，小便短少，肌肤或有紫红斑块，妇女月经不调或闭经，舌质暗红或暗
14、紫，或有瘀点，瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，化气行水。 方药：桃红四物汤合五苓散加减。前方重在活血化瘀，方中桃红、红花、赤芍、川芎活血化瘀，当归、地黄养血活血。后方重在通阳化气行水，方中桂枝通阳化气，白术、茯苓、泽泻、猪苓健脾渗湿利水。可加益母草，泽兰以增强化疲利水之功；气虚者，加黄芪、党参益气行水；阳虚者，加附子温阳行水。,小 结,水肿是指肺、脾、肾功能失调，三焦决读失司，导致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。病因有风邪袭表、疮毒内侵，感受水湿、饮食所伤及体虚劳欲。形成本病的基本病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。 临床辨证以
15、阴阳为纲，分清病因，病位，注意寒热、虚实的错杂与转化。治疗原则为发汗，利小便，攻下逐水三项基本原则。阳水应发汗、利水或攻逐，以祛邪为主，同时配合清热解毒，健脾理气等法；阴水当温肾健脾，以扶正为主，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。对于虚实夹杂者，或先攻后补，或攻补兼施。应慎用攻逐法，以免伤正。一般而言，阳水易消，阴水难复。因疮毒内侵及饮食不足所致水肿，治疗得当，水肿可望治愈。若阴水日久，导致正气大亏，肺、脾、肾三脏功能严重受损，则难治愈，常易转变为关格、癃闭、心悸、虚劳等证。,1水肿的定义是什么？ 2引发水肿的原因有哪些？ 3水肿的发病机理与治疗原则。 4水肿分几型，治法，方药各是什么？,习题：,谢谢！,
