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1、2018/10/15,1,颅脑损伤,2018/10/15,2,颅脑损伤,2018/10/15,3,概念,颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致的损伤。其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生。 熟悉神经解剖、神经系统体格检查、影像学知识，既要根据头皮、颅骨、脑三者的解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,2018/10/15,4,颅脑损伤病因,Most due to traffic accidents/ falling in peace , gun shot in war. 和平时期多见于交通、工矿事故、自然灾害、爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器对头部的损伤。 战时多见火器伤。,
2、2018/10/15,5,2018/10/15,6,2018/10/15,7,第一节 头皮损伤（Scalp injury）,Anatomy：5层 皮肤 (skin)皮下层(subcutaneous tissue)帽状腱膜层 (Galea aponeurotica )帽状腱膜下层骨膜层(Periosteum ),2018/10/15,8,一、头皮血肿(Scalp hematoma),多因钝器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖位可分以下类型。,2018/10/15,9,皮下血肿(subcutaneus hematoma),位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于出
3、血。 皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，周边隆起，易误解为凹陷骨折。 血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。,2018/10/15,10,2018/10/15,11,帽状腱膜下血肿(subgaleal hematoma),小儿多见，由该层内小动脉或导血管破裂引起。帽状腱膜下层疏松，血肿易于扩展甚至蔓延至整个帽状腱膜下层，含血量可多达数百毫升。,2018/10/15,12,骨膜下血肿(subperiosteal hematoma),多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折局部骨膜剥离出血所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。由于骨膜在颅缝(cra
4、inal sutures)处附着牢固，故血肿范围常不超过颅缝。,2018/10/15,13,头皮血肿的比较,2018/10/15,14,头皮血肿的治疗,一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过12周左右多能自行吸收。 较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。 穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。 对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内血肿的可能。 凡已经感染的血肿均需切开引流。,2018/10/15,15,二、头皮裂伤(Scalp laceration),头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。 由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时伤口不易裂开，只有上三
5、层都破裂后伤口才裂开。 由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多，即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克。,2018/10/15,16,2018/10/15,17,2018/10/15,18,头皮裂伤处理原则,Hemorrhagic shock may happen due to the abundance blood supply of the scalp 急救时可加压包扎止血。 尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。 对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方法修复。 对伤后23日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加
6、引流 。,2018/10/15,19,2018/10/15,20,三、头皮撕脱伤 (Scalp avulsion),多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。 损伤重，出血多，易发生失血性或疼痛性休克。,2018/10/15,21,部分撕脱伤,2018/10/15,22,2018/10/15,23,头皮全撕脱,2018/10/15,24,头皮撕脱伤治疗,无菌敷料包扎止血，保留撕脱头皮，止痛，抢救休克。 争取12小时内清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再植。 伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露，每隔1
7、厘米钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生长后植皮。,2018/10/15,25,颅骨钻孔、肉芽组织长出,2018/10/15,26,植皮术后,2018/10/15,27,头皮扩张术,2018/10/15,28,第二节 颅骨骨折(Skull fracture),颅盖 (brain cap) 颅底 (skull base),2018/10/15,29,颅骨骨折分类,按形态分：线形骨折、凹陷性骨折 按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折 按与外界是否沟通：开放性、闭合性,2018/10/15,30,一、线形骨折(Linear fractures),颅盖部发生最高。一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全
8、层裂伤肉眼可见外，一般需经X线证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 治疗：单纯的线形骨折本身无需特殊处理，其重要性在于因骨折引起的脑损伤或颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿，需及时明确诊断。,2018/10/15,31,2018/10/15,32,颅骨骨折,颅骨骨折的直接CT征象是骨折线、骨缝分离,颅缝双侧相差1mm以上、成人颅缝1.5mm以上， 儿童颅缝2mm以上。,2018/10/15,33,2018/10/15,34,2018/10/15,35,2018/10/15,36,颅底骨折 颅底内面：蝶骨嵴和岩骨嵴将颅底分为 颅后窝 颅中窝 颅前窝,2018/10/15,37,颅底骨折(Fractur
9、e of skull base),大多数由颅盖骨折线延伸至颅底所致。 颅底骨折X线检查价值小，60为阴性。 临床表现:表现为相应部位的软组织损伤；相应部位的脑脊液漏；相应部位的颅神经损伤。,2018/10/15,38,颅前窝骨折(Fracture of anterior fossa), “熊猫”眼征。 鼻腔流血并伴有脑脊液鼻漏。 可合并有额叶损伤，嗅神经、视神经和动眼神经损伤。,2018/10/15,39,颅前窝骨折的表现,2018/10/15,40,2018/10/15,41,2018/10/15,42,颅中窝骨折(Fracture of middle fossa),蝶骨受累，可有鼻腔流血、
10、脑脊液鼻漏或气颅。 颞骨岩部受累，脑膜、骨膜和鼓膜均破裂时则有外耳道流血并伴有脑脊液耳漏；鼓膜完整时脑脊液也可经咽鼓管流往鼻咽部。 不同部位的骨折可累及第颅神经，出现相应症状。 颈内动脉在海绵窦段破裂，则形成颈内动脉动静脉瘘。 颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发生致命性的鼻出血或耳出血。,2018/10/15,43,2018/10/15,44,2018/10/15,45,颅后窝骨折（Fracture of posterior fossa）,枕部软组织肿胀 、乳突部皮下瘀斑(Battle征)以及咽后壁粘膜瘀肿。 枕骨大孔或岩尖后缘的骨折，可合并后组颅神经 （第颅对神经）损伤。,2018
11、/10/15,46,颅后窝骨折的表现,2018/10/15,47,颅底骨折诊断,(1) 颅底骨折的诊断及定位，主要依靠临床表现确定。 (2) 3050的颅底骨折能在X线检查中显示出骨折线。 (3) CT 检查对眼眶及视神经管骨折的诊断有帮助，还能明确有无颅内血肿和脑损伤。,2018/10/15,48,颅前窝骨折CT三维重建,2018/10/15,49,颅底骨折治疗,(1) 颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊液漏，应用抗生素，预防和控制颅内感染。 (2) 脑脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或冲洗，禁止用力咳嗽，擤鼻。 (3) 脑脊液漏持续1个月以上，宜手术
12、修补。 (4) 骨折片压迫视神经，应12小时内视神经减压 (5) 严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即气管插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠正休克。,2018/10/15,50,二、凹陷性骨折(Depressed fractures ),颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷,称为凹陷骨折。 确诊常有赖于X线摄片检查和CT检查。 1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,2018/10/15,51,凹陷骨折的发生机制,2018/10/15,52,2018/10/15,53,凹陷性骨折碎片深度的测
13、量,2018/10/15,54,凹陷性骨折的治疗,观察有无合并颅内血肿、脑损伤与颅神经损伤， 手术治疗指征： 1、合并脑损伤者，大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压增高。 2、骨折片压迫功能区脑组织，引起神经系统症状、体征或者引起癫痫。 3、非功能区脑组织深度超过1cm，可考虑择期手术。 4、静脉窦处的谨慎手术，如无体征，不宜手术。 5、开放性骨折碎骨片易导致感染，全部清除，有硬脑膜破裂者予以修补。,2018/10/15,55,乒乓球样骨折（Ping-pong fracture）,2018/10/15,56,凹陷骨折手术简介,2018/10/15,57,2018/10/15,58,2018/10/1
14、5,59,大面积骨折片陷入颅腔,2018/10/15,60,2018/10/15,61,第三节 脑损伤 (Cerebral injury),一、闭合性脑损伤 (Closed craniocerebral injury)由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。,2018/10/15,62,闭合性脑损伤机制,造成闭合性脑损伤的两种作用力： 1、接触力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤。 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦以及受大脑镰
15、、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑损伤。 由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无早期昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分散和广泛，常有早期昏迷表现。,2018/10/15,63,对冲伤的概念,通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤coup injury，受力点对侧的脑损伤称为对冲伤contrecoup injury。 不同部位和方式的头部外伤，均易在额极、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。,2018/10/15,64,2018/10/15,65,2018/10/15,66,2018/10/15,67,右侧硬膜外血肿,左侧脑内血肿,2018/10/15,68,冲击伤和对冲伤CT,2018/10
16、/15,69,二、原发性脑损伤和继发性脑损伤,原发性脑损伤(Primary brain injury)：外力作用于头部立即发生的脑损伤 。 分为：脑震荡、弥散性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤。 继发性脑损伤(Secondary brain injury)：脑受伤一定时间后出现的病理损害改变。占脑损伤8%，重型脑损伤40-50%。 分为：脑水肿、颅内血肿。,2018/10/15,70,（一）脑震荡(Brain concussion),头部外伤引起短暂的脑功能障碍，肉眼未见神经病理改变。显微镜下可见神经组织结构紊乱，本质为轻度弥散性轴索损伤。 1、临床表现：头部外伤史；伤后立即短暂意识障碍(30分钟以内)；清醒后常有逆行性健忘（Retrograde amnesia）、头痛、头晕、恶心、呕吐等。 神经系统检查、腰穿检查、 CT检查正常。SPECT可以显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变。 2、治疗：卧床休息12周，对症处理。,
