住院病历书写质量评估标准表格

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1、住院病历书写质量评估标准表格住院病历书写质量评估标准表格篇一：住院病历书写质量评估标准中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准 XX-02-22 住院病历书写质量评估标准 在中国医院协会病案专业委员会的主持下，邀请了多个学科的专家（包括临床医学专家、医院管理专家、病案信息管理专家、医学统计专家及计算机管理专家）的共同参与，历经多年的实践、交流、沟通和探讨，编写了住院病案书写质量评估标准 （以下简称评估标准 ）在编写过程中，广泛征求了全国各地、不同等级医院的病历书写质量监控医师的意见，并做了多次的补充和修改，使本评估标准具有一定的科学性、代表性和权威性。它将用于医院评审及各类检查中病历

2、书写质量的评估、病历环节质量的评审及终末质量检查等。现将本评估标准简要介绍如下： 一、 评估标准的制定原则： 1、 严格执行法律法规 2、 遵循医学伦理 3、 培养临床医师的临床思维 二、 评估标准的特点 1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、 评估标准的设计： 1、评估规则： （1）单项否决 将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于

3、已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。 （2）重要项目 有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。 （3）非规范化书写 这一部

4、分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。 在项目设计上这一部分没有细化，主要考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。 2、结构设计： 根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。

5、内容包括：1、 住院首页 2、 入院记录 3、 病程记录 4、 手术记录 5、出院记录 四、操作程序： （一）住院病历评估标准设百分制进行评价。 （二）用于住院病历环节质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选合格的病历，根据评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，予以扣分，扣分25 分为不合格病历。 （三）用于住院病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。

6、3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值 50 分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50 分，不得超过该分数。 4、总分值为 100 分，75 分为合格病历； 五、各项说明： （一）单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。 第一条病案首页医疗信息未填写（空白首页） 系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完 整地 填写，出院病历不应有空白首

7、页出现。 第二条 传染病漏报 住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。 第三条 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 书写错误 住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 一栏中，不得有误。 第四条 无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格 检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院 24 小时内由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院

8、医师书写的入院记录。 第五条 入院记录未在 24 小时内完成 入院记录须在患者入院 24 小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。 第六条 首次病程记录未在患者入院后 8 小时内完成 首次病程记录须在患者入院后 8 小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。 第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。 第八条 患者入院 48 小时无主治医师、72 小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院 48 小时内须

9、有主治医师的首次查房记录，入院 72 小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。 第九条 医师未在交、接班后 24 小时内完成交、接班(来自: 小龙文 档网:住院病历书写质量评估标准表格)记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接 班记录应 在接班后（即交班后）24 小时内完成。 第十条 24 小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录 患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转 篇二：住院病历质量评分表住院病历质量评分表 1 2 3 45 篇三：中医医院住院病历书写质量评估标准 中医院住院病历书写质量评估标准 XX

10、 年 4 月 中医院住院病历书写质量评估标准 - 2 - - 3 - 说明: 一、医疗记录设百分制进行评价。 二、用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 三、用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值 50 分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50 分，不得超过该分数。 4、总分值为100 分，75 分为合格病历；75 分为不

11、合格病历。90 分（含 90 分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或 8976 分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或 75分（含 75 分）以下为丙级病历。 - 4 - 中医院病历书写质量评估标准说明 一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、 评估标准的制定原则： 本评估标准参照网上资料“中国医院协会病案专业委员会住院病历书写质量评估标准 、 四川省中医医疗机构住院病历书写评估标准（试行） ”制定。 （一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医

12、师对病历书写的责任。 （三）适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。 （四）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值 50 分，在病

13、程记录部分扣分累计最高应为 50 分，不得超过该分数。 4、总分值为 100 分，75 分为合格病历；75 分为不合格病历。90 分（含 90 分）以上为甲级病历；有二项及二项以下单项否决或 8976 分为乙级病历；有三项及三项以上单项否决或 75 分（含 75 分）以下为丙级病历。 四、各项说明： （一） 单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。 第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页） 系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。 第二条 血型书写错误 住院医师应将病人住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。 第七条 无入院记录或无执业资格的实习医师代替执业医师书写入院记录、或虽为执业医师书写而无本院医师签名视为缺入院记录 - 5 -