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1、从抗动脉粥样硬化角度 探讨中国高血压管理策略,广州南方医院 吴平生,中美都将“健康2020”上升为国家战略,2010年伊始，AHA专家委员会提出新的10年健康战略目标，即“AHA 2020健康战略”到2020年，全美心血管健康改善率达20%由于心血管疾病和脑卒中导致的死亡率降低20%2008年中国卫生部提出“健康中国2020战略”,Circulation 2010;121;586-613,中国心血管病报告 2006,高血压患者众多：2006年中国患病人数2亿，每年新增1000万,在我国心血管病防治中，高血压是重中之重,高血压是我国人群发生心血管病事件的第1位危险因素：在任一TC水平，仅合并高血
2、压时缺血性心血管病发病的绝对危险，已相当于合并3项其他危险因素时的绝对危险。,中国成人血脂异常防治指南（2007）,20年探索：降压 卒中获益显著，冠心病获益不足,1994年荟萃分析,2009年荟萃分析,Collins and Peto, 1994,BMJ 2009; 338:b1665,如何更好解决高血压患者 冠心病获益不足的现状？,强化降压？其他策略？,强化降压是出路吗? -来自2010 ACC报道的启示,(非致死性MI、非致死性脑卒中、心血管死亡),SBP 119.3mmHg,SBP 133.5mmHg,JAMA 2009;302(10):1047-1048 强化降压可能增加冠心病风险,
3、我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。,J曲线引出新焦点：高危人群的最佳血压窗,动脉粥样硬化是疾病的本质,心血管疾病潜在的病理机制是动脉粥样硬化，它可以在体内长期潜伏，直至突然发病。,出血性脑卒中发病率呈明显下降趋势，而缺血性脑卒中发病率却呈明显上升，预示以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在升高,动脉粥样硬化病变许多 以猝死为第一临床表现,Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354373,高血压本身是重要的促动脉粥样硬化因素,高 血 压,血流动力学改变,氧化
4、应激,炎症介质,内皮功能损伤,LDL氧化,动脉粥样硬化,oxLDL沉积,SMC增殖迁移,当搭桥使用静脉和肾透析使用动静脉分流时，静脉更易发生粥样硬化， 血流动力学应力改变至关重要。 L. Maximilian Buja, Petri T. Kovanen. Cellular Pathology of Homozygous Familial Hypercholesterolemia. Am J Pathol 97:327-358, 1979,尸捡报告表明家族性高胆固醇血症患者 大隐静脉不含脂质沉积,2008 ACC/ADA共同声明：所有人LDL-C理论上 应控制在50mg/dL以预防动脉粥样硬化
5、,J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 15;51(15):1512-24. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):811-22.,所有人LDL-C理论上应控制在新生儿水平50mg/dL以预防动脉粥样硬化,21 2,1,20 1,0,J-LIT：心血管危险因素数目与 心血管危险呈指数关系 (2n),100,80,60,40,20,0,2,3,4,5,22 4,23 8,24 16,25 32,相对危险,绝对危险 (/1,000病例/6年),危险数 （糖尿病、高血压、吸烟、CHD家族史、低HDL-C）,雪上加霜的是， 高血压合并其他危险因素协同促进AS,年
6、龄,家族史,性别,高血压,血脂异常,肥胖,高血糖,吸烟,不可改变的危险因素,可改变的危险因素,内皮功能受损,炎症反应,LDL氧化沉积,动脉粥样硬化,ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础 十年前已给了明确的答案,欧洲最大规模的高血压研究,研究者独立发起的研究,1：高血压合并=3 个心血管危险因素 患者 2：无CHD和MI史。 3: LDL-C水平133mg/dl无需治疗,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,主要终点事件
7、累积发生率 (%),降压药阿托伐他汀,降压药安慰剂,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀， 进一步显著降低冠心病事件36%,降压基础上加阿托伐他汀，因心血管获益显著，研究提前2年余结束。,36%,P=0.0005,3.0,1.9,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT-LLA：降压基础上联合阿托伐他汀， 卒中也进一步显著下降27%,脑卒中累积发生率 (%),降压药阿托伐他汀,降压药安慰剂,27%,P=0.0236,2.4,1.7,降压基础上加用阿托伐他汀，进一步提高了卒中的获益。,基于ASCOT研究 指南推荐高血压患者降压基础上他
8、汀治疗要更积极,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053 European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血压指南(2003),无心血管病或新发糖尿病的高血压患者，如10年心血管风险20%（高危），当总胆固醇3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。,高血压患者的抗动脉粥样硬化治疗极为重要,无论一级预防，还是二级预防，高血压患者治疗的主要目的都是为了延缓或逆转潜在的动脉粥样硬化过程。AHA防治缺血性心脏病高血压治疗指南(2007),Circulation 2007;115:2761-27
9、88,临床践行的成功案例：英国550万高血压患者 他汀处方比例增加，心血管获益显著,毫无疑问，降压基础上联合他汀是实现更多心血管保护的有效途径。他汀应该、而且将会成为高血压患者的常规治疗。 Dr. Bryan Williams（英国高血压学会指南委员会主席）,我国高血压合并3个危险因素的患者 2亿X0.45X0.5=4500万,危险因素：吸烟、糖尿病、肥胖(BMI 28)、 低HDL-C(HDL-C=3RF,%,%,0,10,20,30,40,50,60,70,3.5,17.3,34.2,45.1,23.6,38.0,25.0,13.4,0RF,1RF,2RF,=3RF,CONSIDER研究,
10、心血管病防治战线应前移,1. Am J Prev Med 2010;39(3):228234; 2. Circulation. 2012;125:2363-2373,1980-2000年，美国冠心病死亡率降低43%（意味着2000年死亡人数减少341,745人），用IMPACT模型定量分析在有或无冠心病的人群中控制危险因素对冠心病死亡率下降的贡献：,一级预防,79%,二级预防 21%,降胆固醇：43% 降压：39% 戒烟：18%,降胆固醇：34% 降压：53% 戒烟：13%,巨大的社会效益和经济效益,死亡人数减少4500万x0.79x0.43x0.39=596万 多达一费用4500万x,AVA
11、LON-AWC结果：氨氯地平与阿托伐他汀联合， 1+12,Cohn et al., Am. J. Hypertens., 2009; 22:137-144,安慰剂,AML,ATO,AML+ATO,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,*,动脉顺应性平均改变,(mL/mmHg,x100),*p0.05 vs. 所有其他治疗组,氨氯地平与阿托伐他汀联合，更多降低冠心病事件,Sever P et al. Eur Heart J. 2006;27:2982-8.,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累积发生率 (
12、%),阿托伐他汀 安慰剂,16%,阿替洛尔为基础的治疗方案,HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累积发生率 (%),阿托伐他汀 安慰剂,53%,氨氯地平为基础的治疗方案,HR=0.47 (0.32 - 0.69) p20%的高血压患者应进行他汀治疗，在新指南中得到了进一步肯定。,理念革新，建立高血压患者的抗AS管理策略,www.sma.org; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of
13、hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:11051187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988,不治疗,限盐治疗,序贯治疗,阶梯治疗,联合治疗,优化联合治疗,以抗动脉粥样硬化为核心的高血压治疗策略,有正确的理念，有证据的武器 将潜移默化地改变高血压的结果,期待我国心血管事件“拐点”早日出现 我们今天的努力为的是国家的明天,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,脑血管病,冠心病,标化死亡率 1/10万,150,年,
