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1、中山大学附属第三医院康复医学科中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林 博士生导师窦祖林 博士生导师 http:/http:/讲 座 内 容讲 座 内 容?基本概念基本概念?吞咽障碍评估进展吞咽障碍评估进展?吞咽障碍康复治疗及研究进展吞咽障碍康复治疗及研究进展第一部分第一部分定义定义? 由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。? 食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 ? 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽口腔及咽喉肌肉控制或协调不
2、灵而未能正常吞咽 ?引起营养不良引起营养不良 ? 食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎分类分类?结构性吞咽障碍结构性吞咽障碍?进食通道异常进食通道异常?头颈部癌症等手术切除头颈部癌症等手术切除?口腔癌、喉癌、食道癌口腔癌、喉癌、食道癌?喉部及气管切开，喉部及气管切开，?化学物质灼伤、烧伤等化学物质灼伤、烧伤等?功能性功能性(神经性神经性)吞咽障碍吞咽障碍?进食通道完整或基本完整进食通道完整或基本完整?参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制参与进食活动的肌肉暂时失去了神经的控制?神经性疾病神经性疾病?肌肉、骨骼运动不协调肌肉、骨骼运动不协调?年老体
3、弱年老体弱,痴呆痴呆;重症肌无力重症肌无力常见症状常见症状?吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳?饮食或饮水时发生哽噎饮食或饮水时发生哽噎?食物粘着于喉咙内的感觉食物粘着于喉咙内的感觉?喉咙内有块状物的感觉喉咙内有块状物的感觉?在吞咽时可能会有疼痛症状在吞咽时可能会有疼痛症状?原因不明的肺炎，且反复发生原因不明的肺炎，且反复发生?隐性误吸隐性误吸第二部分第二部分临床评估临床评估?病史回顾病史回顾?病情采集病情采集?医疗情况医疗情况?影像学检查所见影像学检查所见?口颜面运动检查口颜面运动检查?第第5、7、9、 10、12对 脑神经对 脑神经?交替交替&连续的运 动动作连续的运 动动作
4、,排除吞咽障 碍排除吞咽障 碍/失用症失用症颈 部 听 诊颈 部 听 诊 （Cervical Auscultation）?一项简单、价廉、非侵袭性的技术一项简单、价廉、非侵袭性的技术?协助临床评估和治疗协助临床评估和治疗?听诊工具听诊工具?听诊器听诊器?麦克风麦克风?更精密的声音记录更精密的声音记录?信号处理加速计信号处理加速计颈 部 听 诊 的 分 析颈 部 听 诊 的 分 析?解释咽部吞咽的信息解释咽部吞咽的信息?取决于对声音信号和取决于对声音信号和/或复杂声音分析的判断或复杂声音分析的判断?影响因素影响因素?声音的监控是非静态的；声音的监控是非静态的；?模式可以随着仪器的类型、放置及方向
5、而变化；模式可以随着仪器的类型、放置及方向而变化；?穿过组织层的声音传递被减弱/分散；穿过组织层的声音传递被减弱/分散；?参考值未知；参考值未知；?可靠性和听者的判断与信号分析之间的比较不十分清楚。可靠性和听者的判断与信号分析之间的比较不十分清楚。临床吞咽功能评估及记录临床吞咽功能评估及记录?吞咽障碍问卷调查吞咽障碍问卷调查?临床吞咽功能评估记录表临床吞咽功能评估记录表?造影评估表造影评估表吞咽造影检查吞咽造影检查?吞咽造影的准备吞咽造影的准备?儿童：犹如准备丰盛的大餐?成人：不同质地的造影食物准备?造影剂造影剂?EZEM产品 (Varibar造影剂)?选择标准选择标准: ?粘度粘度?密度密度
6、?弹性弹性选用造影剂的标准选用造影剂的标准?使安全吞咽的潜力最大化使安全吞咽的潜力最大化?制定一个粘度的标准谱,下列混合物应是:制定一个粘度的标准谱,下列混合物应是:?稀钡液: 30 cp (厘泊,centipoise)?甜品饮料 300cp?蜂蜜3000cp?布丁5000cp?确保质地和效率确保质地和效率粘 度 标 准粘 度 标 准?确定粘度值确定粘度值, 两类物质有明 显区别两类物质有明 显区别, 不会重叠不会重叠?钡液、甜品、蜂蜜钡液、甜品、蜂蜜?察觉每一类物质厚度水平察觉每一类物质厚度水平?视觉：倒出时看视觉：倒出时看?口感：用口品尝口感：用口品尝?操作：搅拌、混合操作：搅拌、混合?味
7、美味美?正常吞咽时容易清除正常吞咽时容易清除?能减少在口咽腔的粘连和覆盖能减少在口咽腔的粘连和覆盖不同造影剂的比较不同造影剂的比较?造影剂造影剂?Varibar系列Varibar系列?Varibar 稀液体Varibar 稀液体?Varibar 原味果汁Varibar 原味果汁?Varibar 蜂蜜Varibar 蜂蜜?MaxibarMaxibar?PolibarPolibar?造影比较造影比较? 正常人造影所见正常人造影所见? 扁桃腺癌切除术后造影所见扁桃腺癌切除术后造影所见吞咽造影检查吞咽造影检查 （Videofloroscopic Swallowing Study，VFSS）?目 的目
8、的?通过食团的传送通过食团的传送,在正位、侧位 动态观察咽部运动在正位、侧位 动态观察咽部运动?优 点优 点?吞咽障碍诊断的吞咽障碍诊断的金标准金标准?缺 点缺 点?费时费时,费力费力, 转送病人转送病人?被迫接受被迫接受X射线的辐射射线的辐射?不能反映横截面体积，缺乏 中、下 咽部的数据不能反映横截面体积，缺乏 中、下 咽部的数据?由于舌骨、喉的运动所致由于舌骨、喉的运动所致吞咽造影检查吞咽造影检查 （Videofloroscopic Swallowing Study，VFSS）?新技术发展：新技术发展：?量化吞咽时咽部的解剖学改 变和 生理机制量化吞咽时咽部的解剖学改 变和 生理机制?数字
9、荧光摄影术数字荧光摄影术?增加观察窗分辨率、资料转换增加观察窗分辨率、资料转换?通过生物标志物对咽壁通过生物标志物对咽壁/软腭位移进行计算机分析软腭位移进行计算机分析?这些摄影这些摄影/信号技术的结合， 衍化出动态信息，从而使吞咽 时咽喉部的活动量化信号技术的结合， 衍化出动态信息，从而使吞咽 时咽喉部的活动量化吞咽电视内窥镜检查吞咽电视内窥镜检查 （Videoendoscopy Swallowing Study，VESS）?在直视下观察鼻、上咽 会厌、勺状软骨、声带等 能状况。在直视下观察鼻、上咽 会厌、勺状软骨、声带等 能状况。?了解进食时食物积聚的位 及状况。了解进食时食物积聚的位 及状
10、况。纤维内窥镜下咽喉感觉功能测定纤维内窥镜下咽喉感觉功能测定（Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing，FEESST）?概 念?通过带有送气通道的电视内窥镜发放气体脉冲以评估咽 部粘膜感觉通过带有送气通道的电视内窥镜发放气体脉冲以评估咽 部粘膜感觉?方 法方 法?在内窥镜直视下，将内窥镜的远端放在距杓部、杓会 皱襞或声带表面5mm处，通过送气通道发放压力值在2- 10mmHg之间的气体脉冲，诱发声带内收,测定其感觉阈值在内窥镜直视下，将内窥镜的远端放在距杓部、杓会 皱襞或声带表面5mm处，通过送气通道发放
11、压力值在2- 10mmHg之间的气体脉冲，诱发声带内收,测定其感觉阈值?正常压力值?4mmHg 为正常感觉阈值4mmHg 为正常感觉阈值?4-6mmHg 为感觉中度减退4-6mmHg 为感觉中度减退?6mmHg 为感觉严重减退6mmHg 为感觉严重减退FEESST评价（一）FEESST评价（一）借助内窥镜的物理检查借助内窥镜的物理检查?腭的功能腭的功能?舌根部和咽壁的运动舌根部和咽壁的运动?喉的检查喉的检查?炎性或疾病过程的存在/消失炎性或疾病过程的存在/消失?声带的活动度和声门的关闭声带的活动度和声门的关闭?随意摒气确定吞咽时呼吸暂停维持能力随意摒气确定吞咽时呼吸暂停维持能力?喉的活动度喉的
12、活动度?咽部检查咽部检查? 解剖&结构的评估解剖&结构的评估?感觉测试（Aviv, 1998）感觉测试（Aviv, 1998）?喉收肌反射（LAR）的存在/消失喉收肌反射（LAR）的存在/消失FEESST评价（二）FEESST评价（二）?借助内窥镜的临床吞咽检查借助内窥镜的临床吞咽检查?呈现定量的液体及固体食物呈现定量的液体及固体食物?评估食团从口腔向食道运送过程中的时 序、效率及安全评估食团从口腔向食道运送过程中的时 序、效率及安全?受到食物和液体刺激的感觉处理检查受到食物和液体刺激的感觉处理检查?在吞咽起始时对食物刺激的反应在吞咽起始时对食物刺激的反应?异常吞咽时对咽部残留食物的反应异常吞
13、咽时对咽部残留食物的反应?对误吸的反应对误吸的反应其他检查其他检查?计算机X射线断层检查计算机X射线断层检查?磁共振成像磁共振成像?动态MRI检查动态MRI检查?测 压 检 查测 压 检 查?超 声 检 查超 声 检 查?脑地形图描记脑地形图描记?肌 电 图肌 电 图第三部分第三部分传统治疗方法传统治疗方法?药物治疗药物治疗?口、颜面功能训练口、颜面功能训练?电刺激治疗电刺激治疗?扩张治疗扩张治疗?摄 食摄 食?口腔vs非口腔口腔vs非口腔?改良后的质地改良后的质地?进食能力进食能力?帮助的水平帮助的水平治疗方法新进展治疗方法新进展?气脉冲刺激治疗气脉冲刺激治疗?声带麻痹者的吞咽障碍训练声带麻
14、痹者的吞咽障碍训练?环咽肌功能障碍的吞咽治疗环咽肌功能障碍的吞咽治疗?安放安放Passy-Muir说话瓣膜说话瓣膜?VitalStim: 电刺激治疗电刺激治疗口腔气脉冲刺激治疗口腔气脉冲刺激治疗?靶目标靶目标?舌咽神经支配的扁桃体周围区域舌咽神经支配的扁桃体周围区域?口 咽 喉粘膜口 咽 喉粘膜?神经传入神经传入振动刺激振动刺激气脉冲刺激气脉冲刺激研究设计研究设计?7组状况组状况(Soren, L. et al, 2008)?振动刺激振动刺激: 30,45,60Hz?气脉冲气脉冲: 1,2,4Hz?对照组对照组:无刺激无刺激?输出方式输出方式?刺激刺激60秒秒,间歇间歇60秒秒,连续连续5次次
15、?治疗时间治疗时间 10分钟分钟/次次结论结论?刺激效率刺激效率?气脉冲刺激气脉冲刺激?刺激后增加了吞咽次数与吞咽欲望刺激后增加了吞咽次数与吞咽欲望?仅限于仅限于2种较高频率种较高频率?振动刺激振动刺激?刺激期间，吞咽欲望降低刺激期间，吞咽欲望降低?气脉冲刺激比振动刺激更有效气脉冲刺激比振动刺激更有效?刺激频率刺激频率?任一种类型不受刺激频率影响任一种类型不受刺激频率影响口咽气脉冲刺激的fMRI研究口咽气脉冲刺激的fMRI研究?背 景背 景?气脉冲刺激口咽部气脉冲刺激口咽部,无论单侧 或双侧无论单侧 或双侧,均可增加健康年青人 唾液吞咽频率均可增加健康年青人 唾液吞咽频率(Theurer et
16、 al.2005)?目 的目 的?研究口咽感觉刺激的中枢处理研究口咽感觉刺激的中枢处理 (Soros, et al.2008)?方 法方 法?fMRIfMRI发现fMRI发现结论结论?双侧气脉冲刺激与双侧双侧气脉冲刺激与双侧网络激活有关，包括网络激活有关，包括:?初级本体感觉皮质初级本体感觉皮质?丘脑丘脑?古典运动区古典运动区?初级运动皮质初级运动皮质?次级运动区次级运动区?扣带运动区扣带运动区?多模式区多模式区?脑岛脑岛?额皮质额皮质?在左或右侧口咽刺激激活 相关的脑区之间在左或右侧口咽刺激激活 相关的脑区之间,没有发现显著性差别没有发现显著性差别?口咽刺激可以激活双侧皮 质网络口咽刺激可以激活双侧皮 质网络?在口咽感觉运动功能中在口咽感觉运动功能中,这些网络以前被认为是重叠 的皮质区域这些网络以前被认为是重叠 的皮质区域,如如:?舌运动舌运动?咀嚼咀嚼?吞咽吞咽声带麻痹者吞咽障碍训练方案声带麻痹者吞咽障碍训练
