重性精神疾病管理2

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1、重性精神疾病 管理治疗工作规范,云南省农垦总局第二职工医院 精神康复科 郑惊涛,重性精神疾病管理治疗工作规范,重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。根据中国精神卫生工作规划（2002-2010年）和全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008年-2015年）的相关要求，制定本工作规范。,背景1,10%的重性精神疾病患者有肇事肇祸倾向 我国约160万，其中约43万（2.68%）有危害事实 约43万的肇事肇祸患者中 9得到住院治疗 3.5

2、被政府收容治疗 42.7羁押于看守所 33.6被关锁在家 11.2流散于社会,3,背景2,自杀是我国第五位死因和15岁34岁人群首位死因（19.3万28.7万人/年死于自杀） 每年至少200万人因自杀未遂就诊于综合医院，约150万人因家人或亲友自杀而出现长期或严重的心理创伤 女性自杀死亡率为14.53/10万，男性为12.55/10万 农村自杀率（16.46/10万）总体上高于城市（8.48/10万）,4,1.机构、职责及保障条件 2.患者的发现和登记 3.社区/乡镇管理 4.应急医疗处置 5.人员培训与健康教育 6.资料信息管理与工作总结、进度报表 7.督导、绩效考核、评价 附件,工作规范内

3、容,机构与职责 管理机构医疗机构社区卫生服务中心（站）乡镇卫生院（村卫生室）,机构与职责,管理机构 卫生局、疾病预防控制中心 组织、领导、督查、协调。制定计划，做好业务指导、培训。收集、汇总和上报相关信息。,机构与职责,医疗机构 专业精神病院，综合医院精神科 对就诊的病人开展筛查、诊断和治疗工作做好相关信息登记、统计上报对乡级医务人员进行业务知识培训深入基层医疗卫生机构开展业务技术指导,机构与职责,社区卫生服务中心（站）、乡镇卫（村卫生室） 开展筛查、随访工作建立重性精神病患者信息档案加强社区健康教育宣传,患者的发现和登记,线索调查患者报告精神专科诊断与诊断复核出院病例通知登记确诊患者,线索调

4、查,由社区卫生服务中心和乡镇卫生院组织，使用行为异常人员线索调查问题清单（附件1）在辖区常住人口中开展疑似患者调查。在征得监护人同意后（有地方立法规定的除外），将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表（附件2），报县级精防机构。,线索调查,县级精防机构按照本规范精神专科诊断与诊断复核的原则组织诊断和复核诊断。要充分依靠乡镇政府/街道办事处、村居委会和当地民政、残联、救助管理站等的力量，提供线索信息。,患者报告,社区卫生服务中心和乡镇卫生院、社区卫生服务站和村卫生室，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会，发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者

5、时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。,精神专科诊断与诊断复核,必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。,出院病例通知,各级精神卫生医疗机构在征得患者本人，或监护人或近亲属同意并签署参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（附件4）有地方立法规定

6、的除外）后，应在患者出院时将重性精神疾病患者出院信息单 （附件5） 每月定期通知本机构所在地的县级精防机构。后者应每月定期将出院信息单转至患者居住地的县级精防机构。,登记确诊患者,县级精防机构应将线索调查和患者报告中明确诊断为重性精神疾病的本地居住患者，以及精神卫生医疗机构治疗后出院的患者，纳入本地区重性精神疾病管理治疗的对象。同时，通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，提供出院信息单复印件，并要求基层医疗卫生机构上报患者居民个人健康档案相关信息。,登记确诊患者,县级精防机构应及时将出院信息单和患者的相关信息录入全国重性精神疾病管理治疗信息系统。,随访,社区/乡镇管理,患

7、者基础管理 患者个案管理 社区/乡镇管理中的药物治疗原则,社区/乡镇管理,管理的要求 基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。 依据：关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见 个案管理“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区有条件的其他地区,基础管理,危重情况处置 询问和检查 有无出现暴力、自杀自伤等危险行为 有无出现以及急性药物不良反应 有无出现严重躯体疾病。 若有，对症处理后立即转诊,检查评估 精神症状 自知力 工作和社会功能 药物不良反应 躯体疾病情况,基础管理 分类干预依据,病情稳定患者：指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重

8、药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。 要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3 个月时随访。,基础管理 分类干预-病情稳定者,基础管理 分类干预-病情基本稳定者,精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间 干预要求（基层医疗卫生机构医生实施） 可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量,必要时与患者原主管精神科执业医生联系 调整过一次剂量后，可连续观察4-6周 若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3 个月时随访 若无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。 若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对

9、症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。,基础管理 分类干预- 病情不稳定患者,病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。 要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2 周内随访转诊情况。,基础管理 其他要求,随访时对患者及其家属进行健康教育、康复指导、心理支持和帮助。 每年应至少进行1 次躯体健康检查 血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力等 有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、便潜血、B 超等。 有条件的地方建议增加随访次数

10、和工作内容。,基础管理 记录和报告（基层医疗卫生机构）,应按照国家基本公共卫生服务规范要求，对确诊的、在家居住患者建立居民个人健康档案和重性精神疾病患者个人信息补充表 （附件14） 按规定分类随访干预登记患者，填写重性精神疾病患者随访表 （附件13）,基础管理 记录和报告（基层医疗卫生机构）,随访中，发现患者死亡、外出打工、迁居他处、走失等原因，或者连续3 次失访，基层医疗卫生机构应填写重性精神疾病失访（死亡）患者登记表（附件7）,每月定期上报县级精防机构 应每3 个月定期将基础管理患者的随访情况填报重性精神疾病社区/乡镇基础管理情况季度报表 （附件8），上报县级精防机构。,定义：对已经明确诊

11、断的患者，根据患者的社会、经济状况和心理社会功能特点与需求，通过评估患者的功能损害或者面临的主要问题，有针对性地为患者制定阶段性治疗方案，以及生活职业能力康复措施（又称“个案管理计划”ISP）并实施，以使患者的疾病得到持续治疗、生活能力和劳动能力得到恢复，实现帮助患者重返社会生活的目的。,个案管理,个案管理 人员组成,团队效应：成组成队，分工合作 主力成员：精防医师、精防护士 专业辅助：社会工作者、心理卫生人员 本地发展：可吸收社区卫生服务站、村卫生室经过相关培训并通过考试的执业（助理）医师、乡村医生、注册护士参加。 外围联合：经当地街道办事处、乡镇政府同意，可吸收民政干事、民警、助残员、村、

12、居民委会人员,个案管理 制定个案管理计划,精神科执业医师指导，个案管理组负责和患者共同制定用药方案由精神科执业医师制定。,个案管理 制定个案管理计划,个案管理计划分： 医疗计划 生活职业能力康复计划医疗计划：包括病史采集，患者精神、躯体状况、危险性、服药依从性和药物不良反应检查评估，制定用药方案。,个案管理 制定个案管理计划,生活职业能力康复计划：包括患者个人日常生活、家务劳动、家庭关系、社会人际交往、社区适应、职业与学习状况、康复依从性与主动性检查评估，提出康复措施等。,个案管理计划的实施,个案管理计划首先从医疗计划开始制定与实施 有条件的地方，逐步增加康复计划 个案管理员负责指导、督促和帮

13、助患者与家属执行,个案管理计划的实施 六级危险性评估,0 级：无符合以下1-5 级中的任何行为。 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为。 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止。 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物。不能接受劝说而停止。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。 5 级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为。无论在家里还是公共场合。,对象：新进入个案管理的患者 时间：每次随访时时或有需要时 频度调整：危害行为（危险性评估在1 级和2 级）或严重药物不良反应等需要紧急处置时，应及时请精神科执业医师会诊，同时

14、向个案管理组长报告，增加随访频度，至少1 次/周。 住院评定：发现患者危险性评估在3 级以上，应及时请精神科执业医师会诊，同时向个案管理组长报告，实时紧急住院治疗。,个案管理计划的实施 评估对象及频度,个案管理计划的实施 管理分级,患者的个案管理共分四级 一级管理（危险性评估为1-5 级） 二级管理（危险性评估为0 级） 三级管理（危险性评估为0 级） 四级管理（危险性评估为0 级）,38,一级管理（符合下列其中之一） （危险性评估为1-5 级）,半年内出现过口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 半年内出现过自杀行为或明显自杀企图者 半年内有影响社会或家庭的行为者（指冲动、伤人、毁物行为或倾向、或违

15、犯中华人民共和国治安管理处罚法的其它行为） 半年内有明显幻觉、妄想、行为紊乱者,二级管理（符合下列其中之一） （危险性评估为0 级）,经治疗后，精神病性症状基本得到控制，时间持续半年以上、两年以内，基本能按照医嘱维持治疗； 曾有轻度自伤行为或企图、或有轻度冲动行为但对社会、家庭影响极小，但目前无实施的可能性者； 病情基本稳定，时间持续半年以上、三年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者； 治疗或者个人生活料理需要别人协助者。,三级管理（符合下列其中之一） （危险性评估为0 级）,病情稳定或基本稳定时间在两年以上、五年以内，按照医嘱维持治疗者；

16、 病情稳定或基本稳定时间在三年以上、五年以内，虽不能或基本不能按照医嘱维持治疗者，但无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,四级管理 （危险性评估为0 级）,病情稳定或基本稳定时间在五年以上，同时无自杀、自伤行为或企图、无影响社会或家庭的行为者。,个案管理计划的实施 分级干预与报告,个案管理员按照“患者基础管理”中分类干预的随访时间要求开展患者随访，填写患者个案管理记录手册 （附件6） 基层医疗卫生机构应每3 个月定期将个案管理患者的随访情况填写重性精神疾病社区/乡镇个案管理情况季度报表 （附件8），上报县级精防机构。,随访时间要求 一级管理执行“危重情况紧急处理”和“病情不稳定患者”的随访时间要求 二、三级管理执行“病情基本稳定患者”的随访时间要求 四级管理执行“病情稳定患者”的随访时间要求,个案管理计划的实施 分级干预与报告,执行患者基础管理的随访内容和要求。 评估患者危险性和各项心理社会功能，提出个案管理计划更改建议。 提出管理等级更改建议。 如发现患者病情变化或者有发生危险性行为的可能，随时向组长报告，必要时向精神科执业医师报告。,