《肺部感染的抗菌药物应用》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺部感染的抗菌药物应用（59页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、肺部感染抗菌药物应用,临床药师组,社区获得性肺炎（CAP）,院内获得性肺炎（HAP）,呼吸机相关肺炎（VAP）,AECOPD,社区获得性肺炎,CAP概念,指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,常用的肺炎严重度评价系统 CURB-65评分系统； 肺炎严重度指数(PSI)评分系统；,CURB-65评分系统 意识障碍Confusion（对人、地点、时间的认知障碍）； 肾功能不全Uremia（BUN7mmol/dl, 20mg/dl）； 呼吸频速Respiratory rate（30次/分）； 低血压low Bl
2、ood pressure（SBP 65岁）； *0-1分：门诊治疗、2分需要住院治疗、3分需要入住ICU； *该评分系统与肺炎严重程度相关； IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,肺炎严重度指数（PSI）评分系统 PSI分级I 和II级的患者：门诊治疗； PSI分级III级需要入住观察病房或短期住院治疗； PSI分级IV 和 V 必须住院治疗；,该评分与患者预后如死亡率相关，但与肺炎严重程度相关性不强 评分系统包含20个变量，较复杂，难以快速完成，急诊受限,在CAP治疗中，选择抗菌药物时必须覆盖哪些病原菌
3、？,我国CAP初始经验性治疗的抗菌药物选择,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 -非住院者 既往健康，3月内未使用抗菌素者 首选大环内酯类，次选多西环素 存在合并症如：慢性心、肺、肝、肾疾病，糖尿病，酗酒，恶性肿瘤，免疫抑制状态，应用免疫抑制剂，3月内使用抗菌素者 呼吸道喹诺酮 -内酰胺类大环内酯,IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID 2007:44(Suppl 2).S27,IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 非ICU患者 呼吸喹诺酮 -内酰胺类大环内酯 IDSA/ATS指南关于CAP抗菌素的选择 ICU患者 -内酰胺类阿奇霉素
4、 -内酰胺类呼吸喹诺酮 青霉素过敏者：呼吸喹诺酮氨曲南 怀疑社区获得性MRSA感染：加用万古霉素或者利奈唑胺,怀疑铜绿假单胞菌感染 同时具备抗肺炎链球菌及绿脓杆菌活性的内酰胺类（哌拉西林三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，美罗培南）环丙沙星左氧氟沙星750mg 上述内酰胺类氨基糖苷类阿奇霉素 上述内酰胺类氨基糖苷类具抗肺炎链球菌活性的氟喹诺酮类（青霉素过敏者：氨曲南替代上述内酰胺类）,社区获得性肺炎（CAP）,院内获得性肺炎（HAP）,呼吸机相关肺炎（VAP）,AECOPD,院内获得性肺炎,HAP概念,医院获得性肺炎：入院后48小时或48小时后所发生的肺炎，在入院时不处于感染潜伏期。,早发性HAP
5、发生于住院后的最初4天内，大多由敏感细菌所致，预后往往比较好 。 晚发性HAP 住院超过5天发生的肺炎，大多由多重耐药（MDR）菌所致，发病率和病死率高,医疗相关肺炎（HCAP） 感染前90天内入住医院2天以上的患者； 居住在护理院或长期疗养院中的人员； 感染前30天中接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理的患者； 或者到医院门诊或血透门诊治疗的患者所发生的肺炎。,注意：HCAP不区分早晚发，均可按晚发性处理。（有争论）,考虑哪些病原菌？ 使用何种抗菌药物？,无MDR危险因素早发性HAP初始经验治疗,有MDR危险因素晚发性HAP初始经验治疗,抗菌药物治疗的其他建议 尚未证实雾化吸入抗菌药物在治疗
6、HAP中的价值 如果患者可能被MDR病原菌感染则应当采用联合治疗 除了有可能增加初始恰当经验治疗的机会，尚无资料证明这种方法与单药治疗相比具有优势。 如果患者采用一种包含氨基糖苷类的联合治疗方案，在治疗有效的患者中，5-7天后可以停用氨基糖苷类,没有耐药菌的情况下，部分药物的单药治疗可用于重症HAP和患者。 具有MDR感染危险性的患者最初应当接受联合治疗，直到下呼吸道培养结果明确并证实可以用单一药物治疗为止。 如果患者最初接受是恰当的抗菌药物治疗方案，如果病原菌不是铜绿假单胞菌，并且患者临床疗效好，临床感染的表现已缓解，则疗程应当尽可能从传统的14-21天缩短到7天。,铜绿假单胞菌 不动杆菌
7、产ESBLs和AmpCG-杆菌 耐甲氧西林金葡菌 耐万古霉素肠球菌 嗜麦牙窄食单胞菌 真菌,院内感染的目标治疗,社区获得性肺炎（CAP）,院内获得性肺炎（HAP）,呼吸机相关肺炎（VAP）,AECOPD,呼吸机相关肺炎（VAP）,呼吸机相关性肺炎,在气管插管或气管切开时即不存在也不处于潜伏期，而是在呼吸机辅助通气治疗开始48小时以后发生的肺部感染。,医院获得性肺炎（HAP）的一个特殊类型；,根据VAP发生时间的早晚，可将VAP划分为两类，即早发VAP和晚发VAP；,早发是指机械通气开始后5天内发生的VAP； 晚发是指机械通气5天后发生的VAP； 也有学者主张将机械通气第4天作为早发和晚发VAP
8、的时间界值。,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸；,吸入含有细菌的微粒（气溶胶）；,血行感染；,由周围脏器直接感染而来；,气管导管细菌生物被膜(BF)的形成；,主要,VAP的流行病学,发病率,VAP的发病率为828%。随着机械通气时间延长，VAP的累积发病率显著增加；,意大利23个ICU联合进行研究，入组724名接受机械通气治疗的重症患者；,VAP的发病率在机械通气的第一天为5%； 在第30天时上升至69%； VAP的日发病率在很大程度上受患者的基础疾病、抗菌药物的使用时机和使用种类等因素的影响。,病死率,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit C
9、are Med 2002, 165: 867-903,VAP的死亡率较高，不同文献报导差异较大（2476%）,VAP死亡率影响因素很多；,虽然差异很大，但仍远远高于一些常见感染，如皮肤感染、泌尿系统感染的死亡率仅为14%；,ICU中的患者若合并VAP将使其死亡率升高210倍；,Fagon等的研究显示，VAP的归因死亡率超过25%，而由铜绿假单胞菌和不动杆菌导致的VAP，其归因死亡率为40%；,病原学,通过纤支镜采样确诊的1689例VAP的致病菌分布,革兰氏阴性杆菌（GNB）是导致VAP最主要的致病菌；,60%以上的VAP由需氧GNB引起； 常见的GNB依次为：铜绿假单胞菌、不动杆菌、变形杆菌、
10、大肠埃希菌、克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌；,多种病原菌导致的混合感染在VAP中占相当比例；,厌氧菌感染在VAP发病中的地位并不明确，一般情况下厌氧菌并非是VAP首先考虑的致病菌；,坏死性肺炎； 肺脓肿； 胸膜及肺的同时感染；,虽然从机械通气患者的下气道标本中很容易培养出念珠菌，但其临床意义微乎其微。实际上目前所使用的获取标本的方法，包括气管内吸引、防污染标本毛刷 （PSB） 、支气管肺泡灌洗 （BAL），都不足以作为真菌性VAP的确诊依据。诊断的金标准是肺活检标本中分离到真菌菌体或菌丝。,早发和晚发是决定病原菌分布的重要因素,克雷伯菌属 沙雷氏菌属 大肠埃希菌 变形杆菌属,克雷伯菌属 沙雷氏菌属
11、肠杆菌属细菌 大肠埃希菌 变形杆菌属,敏 感,耐 药,产ESBLs,高危因素,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,治疗,目前VAP抗菌治疗的共识：初始&充分,投药时机&药物选用,药物选用,没有多重耐药病原菌危险因素的早发性VAP；,克雷伯菌属 沙雷氏菌属 大肠埃希菌 变形杆菌属,头孢曲松 左氟沙星 莫西沙星或环丙沙星 氨苄西林/舒巴坦 厄他培南,来源：ATS/IDSA的HAP/VAP临床诊疗指南,迟发性或有多重耐药病原菌危险因素的VAP初始经验性治疗；,肠杆菌属细菌 克雷伯菌属 沙雷氏菌属 大
12、肠埃希菌 变形杆菌属,抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶） 抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南） -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）,产ESBLs,抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氟沙星） 氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素） 万古霉素或利奈唑胺,补充：胃液pH与VAP,机械通气患者大多病情危重，易发生应激性消化道出血,PPI、H2-RA、硫糖铝等ASD应用广泛,胃液pH值上升直接导致胃内定植菌增多，由于胃-肺途径的存在，导致ASD的应用存在很多争议。,用：胃液pH升高，胃内定植菌增多，胃液带菌；,不用：应激性消化道出血可导致患者病情迅速恶化。,目前国内临床证据
13、不多，多倾向于ASD应用会增加VAP发生率,呼吸机相关性肺炎与胃液pH 值的相关性研究 四川医学, 2008, Vol29, No8,优势菌培养结果：,下呼吸道分泌物细菌培养主要优势菌为铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌； 胃液细菌培养主要优势菌为铜绿假单胞、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、克雷伯杆菌；,两者相符率高达72.5%！,ICU呼吸机相关肺炎发病危险因素研究 中国感染控制杂志 2005, Vol4, No1,胃腔定植菌在机械通气相关性肺炎发病机制中的作用 中华内科杂志2004, Vo43, No2,国外的研究,建议：PPI应充分评估后再使用,社区获得性肺炎（CAP）,院内获得性肺炎（HA
14、P）,呼吸机相关肺炎（VAP）,AECOPD,导致COPD患者加重的原因主要是感染,80%感染因素所致 细菌感染40- 60% 病毒感染30% 非典型病原体5-10%,20%非感染因素所致 环境因素 用药依从性差,80%,20%,Housset B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.,AECOPD常见病原菌,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌最常见的病原菌,Obaji 18:1-11,正确选择抗感染治疗方案,充分估计责任病原体 典型菌、非典型病原体、厌氧菌、病毒 混合感染？细菌细菌，细菌非典型病原体、其
15、它 充分掌握责任病原体耐药性 充分掌握抗菌药物特性 -内酰胺类 大环内酯类 氟喹诺酮类,2006年GOLD推荐治疗方案,AECOPD住院患者抗生素治疗方案（07国内）,抗真菌药物,抗真菌药物分类,抗真菌抗生素 二性霉素B及衍生物 包括两性霉素B脂质复合体（ABLC ）； 两性霉素B胆固醇复合体（ABCD ）； 两性霉素B脂质体（L-AmB）； 唑类 一代：咪康唑、酮康唑（外用）； 二代：氟康唑、伊曲康唑； 三代：伏立康唑、泊沙康唑、拉夫康唑；,咪啶类 氟胞嘧啶 丙烯胺类 特比萘芬 棘白菌素类 卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净,抗真菌药物抗菌谱,两性霉素B 抗菌谱 抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强
16、的抗菌作用。适用于各种深部真菌感染。对曲霉菌、毛霉菌疗效较差； 葡萄芽念珠菌无效，皮肤癣菌所至的浅部真菌病无效。 作用特点 半衰期长，可一日一次给药； 口服不吸收，必须静脉给药； 组织穿透力弱，不易通过血脑屏障。,不良反应： 肾毒性（几乎所有患者）； 疲乏、恶心、呕吐、食欲不振、头痛发冷、高热、寒战； 低血钾（尿中排大量钾）； 心律失常； 血栓性静脉炎； 脂类制剂减少了在肾脏的分布，从而减低了药物的肾毒性，并在一定程度上减轻了即刻反应，改善了患者的耐受性。,氟康唑 抗菌谱： 酵母菌病、双相真菌、对白念珠菌和新生隐球菌最好； 对克柔和光滑念珠菌效果差，对曲酶菌无效。 作用特点 口服、静脉用药，效价一样，毒性低，对肝脏的毒性不大； 可穿透血脑屏障； 半衰期长达30h 左右，每日用药一次； 80% 尿中排出。,长期用药或有肾功能不全者用药 肌酐清除率50ml/min 正常用量； 肌酐清除率：50ml/min 每日剂量减半； 定期透析患者每次透析后给予100%剂量； 血透析或腹膜透析可清除此药,
