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1、一人一策健康帮扶措施（慢病）1、高血压病（一）治疗控制：1.由谁负责监督帮扶对象规范用药；2.由谁负责多长时间上门量血压一次，监测用药控制效果；3.控制效果不理想的，由谁负责联系上级医师来调整药物达到控制效果。（二）康复措施：由谁多长时间负责从饮食、运动、心理状态、生活行为、体重控制等进行指导，利于疾病康复、防止并发症的发生。1.饮食：饮水，每天饮水量，频次，具体时间，饮食种类，饮食结构，饮食量与频次，营养搭配，饮食宜忌等。2.运动：运动方式，种类，时间，频次，强度。3.心理：疏导病人保持良好的心理状态。4.生活行为：戒烟限酒及保持健康生活方式。5.控制体重6.教会帮扶对象对疾病的简单管理，如
2、：自己会测血压等。（三）预防措施：由谁负责多长时间入户进行健康知识宣讲，引导帮扶对象建立健康的生活方式，预防疾病的发生。引导建立良好的个人卫生习惯，并保持环境卫生清洁。(4)中医药措施：1. 由谁负责教会使用中医中药治疗与食疗相结合的方法，如：饮用芹菜汁。2. 中医适宜技术：由谁负责教会帮扶对象进行穴位按压，如：百会、风池、太冲、曲池。（五）政策宣讲：1.由谁多长时间入户对患者进行健康扶贫相关知识的宣讲。2.由谁多长时间、以什么形式宣传疾病预防的常见知识。3.由谁负责多长时间入户宣讲医保报销政策及双向转诊政策。（六）特需服务：对有病看不了、看病就医难的贫困人群，根据需求提供送医上门，送人就医的
3、服务。参考附件1.健康危险因素干预措施（降低心血管事件发生率）：（1）治疗控制:规律用药(2)饮食控制(3)禁烟戒酒。(4)心理调节1.1. 改善生活方式：减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体重；不吸烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡。2.2.饮食调理：饮食以清淡为主，多食蔬菜水果。忌暴饮暴食，食盐摄入量每日不超过 5 克；3.定期检测血压。2.药物治疗：对于药物控制血压的患者由乡村医生监督患者按时服药，并在药物短缺时协调购买，指导服药。（药物控制血压稳定性，延长寿命，达到预防）3. 指标监测：由乡村医生一月两次入户监测患者血压、心率、体重等相关指标；基础指标异常时，由乡村医生
4、送人至县、市级医院在县、市级医生指导下完成动态心电图、心脏超声、血尿常规等常规检验检查；县级医院检验检查结果出现异常时联系省级帮扶专家进行送医转诊。(稳定血压。检测心率，控制不良反应。4. 中医食疗：由乡村医生进行中医治疗与食疗相结合的方法对患者进行治疗，针灸治疗穴位有百会、风池、太冲、曲池，外治法有三棱针法，食疗有芹菜粥治高血压。(主要以辅助治疗为主）5. 政策解读：乡村医生一月两次入户对健康扶贫相关政策进行细致讲解，使患者理解现有政策措施。(宣传预防常见病的常见知识，解读扶贫政策的相关内容)二、精神分裂症1. 健康危险因素干预措施（降低冲动暴力行为发生率）：由乡村医生一月两次入户调查患者肇
5、事肇祸、冲动暴力、扰乱社会秩序等事件发生的情况。（稳定情绪、2.药物治疗：对于药物控制精神分裂症状的患者由乡村医生监督患者按时服药，并在药物短缺时协调购买，指导服药，县级医院抗精神病药物缺乏时，由县级医生联系省市医院专家送药上门。3.指标监测：由乡村医生一月一次入户对患者的疗效进行评估，可选用的评估量表有阳性与阴性症状量表（PANSS） 、危险行为评估表、个人与社会表现量表（PSP）和社会功能缺陷筛选量表（SDSS） ，并记录相关分数，密切观察患者病情变化，评估得分出现异常时，由乡村医生送人至县、市级医院在县、市级医生指导下完成进一步评估检查；县级医院评估检查结果出现异常时联系省级帮扶专家进行送医转诊。4. 中医食疗：由乡村医生进行中医治疗与食疗相结合的方法对患者进行治疗，穴位贴敷法有中脘、神门、三阴交、心俞、肝俞，食疗法莲心 3 克，研末，大枣 10 枚煎汤送服，每日 1 次，饭后服。5.政策解读：乡村医生一月两次入户对健康扶贫相关政策进行细致讲解，使患者理解现有政策措施。
