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1、社会保障与团体保险,课程目标,社会保障基本知识及相关规定 商业补充保险的保障切入点,通过本门课程学习使学员了解,了解社保知识的重要性,知已知彼，百战不殆,本单元主要内容,基本医疗保险与补充医疗保险 基本医疗保险制度介绍 企业为何需要补充医疗保险 医疗保险相关国家政策,医疗保险是劳动者因疾病、负伤或生育需要治疗时，由国家或企业向其提供必须的医疗服务的一种制度,什么是医疗保险,基本医疗保险,补充医疗保险,大额医疗费用互助制度,公务员医疗补助,企业补充医疗保险,个人帐户,统筹基金,医疗 保 险 体系构成,城镇企业,机关,事业单位,社会团体,民办非企业单位,国有企业,集体企业,外商投资企业,私营企业,
2、基 本 医疗 保 险 覆 盖 范 围,其他城镇企业（个体组织暂不纳入）,个人缴纳部分,企业缴纳部分,统筹帐户,个人帐户,基 本 医疗 保 险 费的缴纳,缴费工资基数,缴费比例,职工上一年月平均工资 （最高不得高于社会平均 工资3倍，最低不得低于社会平均工资的60%）,2%,缴费工资基数：企业全部被保险人缴费工资基数之和,8%,缴费工资基数,缴费比例,划入个人帐户的标准按职工年龄不同而不同,划入基本医疗保险个人帐户资金标准,35周岁- 44周岁职工,45周岁以上,本人缴纳2%+企业划入1.5% =35%,35周岁以下职工,本人缴纳2%+企业划入1.3% =3.3%,以重庆为例,本人缴纳2%+企业
3、划入1.7% =37%,退休人员,单位按4%划入,起 付 标 准,最高支付限额,按上一年本市职工平均工资的10%确定。个人在一个自然年度内多次住院，起付标准逐次降低。,按上一年本市职工平均工资的4倍确定。重庆为32000元。,支付比例,按医院等级由基本医疗保险统筹基金和个人分段计算、累加支付。,基 本 医 疗 保 险 帐 户 支 付 标 准,以重庆为例,三级医院 二级医院 一级医院 上年度统筹区 人均缴费基数,基本医疗保险统筹基金起付标准,*11%=880元,*8%=640元,*5%=400元,1年内多次住院治疗，起付标准在上述标准基础上逐次降1个百分点,以重庆为例,基本医疗保险统筹基金支付比
4、例,以重庆为例：,45岁以下 45岁以上（含） 退休 起付线至0.5万（含） 70% 75% 85% 0.5万-1万 75% 80% 90% 1万-支付限额 80% 85% 95%,支付限额以上的部分，由大额医疗费互助基金按规定的比例支付。,门、急诊医疗费用 到定点药店购药费用 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用 起付标准以上、最高支付限额以下按比例应由个人负担的医疗费用,个人帐户,统筹帐户,住院治疗的医疗费用 急诊抢救留观并收入住院治疗的其住院前留观一周的医疗费用 肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用,基 本 医疗 保 险 帐户支付项目,在非定点医疗机构、非
5、定点零售药店就医和配药,不符合基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准,因本人自杀、自残、吸毒、斗殴、吸毒、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用,应由工伤、生育保险支付的范围,国家和本市规定的其它情形,基 本 医疗 保 险不予支付的费用,主要解决参保人员因患大病、重症，医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额至大病救助最高支付限额以内的医疗费用。,职工大病医疗救助基金,大病医疗救助缴费,注：各地交费依当地政策法规，以上以重庆为例,凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工，均要参加大病医疗救助。 在职人员大病救助费用由参保单位统一代扣代缴，退休人员缴纳大病救助费用参保单位可选择代扣，也可提
6、出申请，由医保中心按月从退休人员个人帐户中扣除。 大病医疗救助基金缴纳标准：职工个人缴费5元/每月,大病医疗救助支付,其中大病医疗救助基金支付90%，个人自付10%。大病医疗救助按基本医疗保险规定的用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行。 大病救助基金最高支付限额为：参保人员缴纳大病救助费用3年以上（含3年）的，最高支付限额为20万。,注：各地保障内容有所不同，以上以重庆为例,基本医疗保险能否满足所有医疗需要？,企业医改后医疗保障的“缺口” 1、职工亲属如子女等基本医疗末覆盖的部分 2、社会平均工资4倍以上，大病医疗费用部分 3、职工的门诊费用部分 4、基本医疗起付标准以下部分 5、医疗起
7、付标准以上，最高支付限额以下一定比例的自付部分 6、基本医疗没覆盖到的收费项目、诊疗项目、医疗设施水准、医疗服务水准等，如高级病房、高级医疗设备等 7、退休职工个人帐户不够部分 8、职工患病期间工资收入损失保险需要 9、职工患病时或老年时的护理保险需要 10、社会保险尚未覆盖到的其他人群如学生团体、个体户群体等,企业为何需要补充医疗保险,医疗费用 的补充,医疗项目 的补充,门诊医疗费中个人帐户不足支付部分 超过最高支付限额的医疗费用 统筹基金支付项目中由个人负担部分,保险范围 的补充,基本医疗保险“诊疗项目”中部分支付或不予支付的项目. 基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用,基本医
8、疗保险的覆盖人群只占全国人口的13%，而占87%的农民、青少年、儿童、婴儿不属基本医疗保险范围,其它补充,职工患病期间工资收入损失保险需要 职工患病时或老年时的护理保险需要,起付线三级医院880元,止付线32000元,社会医疗保险不予承担部分 （不予承保）,基本医疗承担费用,止付线以上部分（157）,起付线以下部分,乙类 药品 个人 自负 部分,个人 自负 部分,230,补充医疗保险能做的,团体补充医疗保险的特点 高度覆盖性传统商业健康保险只保健康体和在职职工，而参加团体补充医疗保险无论是否有既往病史，无论是在职职工还是退休职工，只要是参加了基本医疗保险的职工都可以参保。 高度保障性基本医疗保
9、险中职工自负的部分对于有重大疾病或慢性病的职工和退休职工形成了沉重的负担，通过团体补充医疗保险大大减轻了职工自负部分医疗费用的负担，在基本保障之上享受到了企业给予的高额福利保障。 高度共济性按照保险精算遵循的大数法则，参保的群体越大，保险的共济性越强，保险费就越低，保障就越高。如果企业自保，仅在很小的群体范围内（几十人或几百人）共济，保险费和保险金额是一致的。如果参加保险公司的补充医疗保险是在很大的群体中（几万人或几十万人，甚至是百万人）共济，就可以达到几百元的保险费，保障几万元的保险责任。 高度灵活性企业投保团体补充医疗保险保障（报销）比例可以根据企业情况自主选择，交纳保费方式灵活，月交或年
10、交都可以，理赔时转入单位帐户或职工个人帐户账都可以。,对基本医疗保险起付线以上至封顶线以下部分中由被保险人个人自付的各项合理费用按一定比例（75%、80%、85%、90%）给付,基本住院补充医疗保险,大额门急诊 补充医疗保险,对基本医疗保险中大额门急诊费用起付线以上至封顶线以下由被保险人个人自付部分的费用，按一定的比例 （75%、80%、85%、90%）给付,大额住院 补充医疗保险,小额住院 补充医疗保险,小额门诊 补充医疗保险,对基本医疗保险中大额住院医疗费用起付线以上至封顶线以下由被保险人个人自付部分的费用，按一定比例（80%、85%、90%）给付,对基本医疗保险中基本住院医疗费用起付线以
11、下由被保险人个人自付部分的费用，按一定的免赔额和一定的赔付比例（80%、85%、90%）给付,对基本医疗保险中大额门诊医疗费用起付线以下由被保险人个人自付部分的费用，按一定的免赔额和一定的赔付比例（80%、85%、90%）给付,补充医疗保险责任范围,重庆补充医疗费率模板,影响费率的重要因素,1、投保单位名称和总人数，该单位是否参加大病统筹等； 2、退休人员占比，60岁以下要求每10岁一个年龄段，60岁以上要求每5岁一个年龄段； 3、该单位的既往疾病情况，大病人员占比； 4、该单位既往的医疗费用支出情况； 5、该费率不包含既往症，如果要含既往症，都要提供历史医疗费用和团体患重大疾病情况，以做评估； 6、机构核保人的风险评估意见。,补充医疗数据采样表,工欲善其事，必先利其器！,
