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1、小儿神经外科手术麻醉特点北京天坛医院 曾横宇梅弘勋 2010-5前言? 知人者智自知者明 ? 严格地说，目前，医学不能称为科学。我们不能像 数理化学科在正确的立足点上发展 ? 小儿神经外科手术麻醉是很边缘的事业，没有很多 成熟理论，本人知之甚少，为避免误导，在此不便 作出具体指导性的文字，请谅解。 ? 一般性的神经外科麻醉、小儿麻醉常识不在此赘述 ? 讲解过程会涉及文字以外的具体问题，很荣幸与各 位专家、colleague交流与探讨小儿神经外科手术麻醉的概念? 小儿神经科学麻醉? 目前由于临床普及不广，还不能称为麻醉的亚学科 ? 研究有待深入（需求实践科学理论） ? 成为专业是由于病人特点引起
2、，我们要有相应的对 策完成质量? 具备小儿麻醉与神经外科手术麻醉知识，有关技术有 机地组合，并非孤立的技术本讲重点解读专业交叉、易被忽略的方面本讲重点解读专业交叉、易被忽略的方面一、疾病部位特殊性带来的问题（CNS）? 麻醉医生要掌握相应的常识： ? 对病人临床表现的正确判断解释，以便区别 对待 ? 麻醉产生的变化可以与神外疾病与治疗过程 带来的问题类似、相加，由于处理可能不 同，要正确判断。 ? （本课重点颅内占位）二、神经生理与成人不同不同年龄脑血流（摘自Wintermark M, Lepori D, Cotting J, et al: Brain perfusion in childre
3、n: evolution with age assessed by quantitative perfusion computed tomography. Pediatrics. 2004;113:1642-1652.）并且成人和婴儿的CBF占心输出量的比例不同。18kg） ，结合 尿量 ? BIS的意义理智看待监测仪器与价值BIS SVV呼吸管理? 体位影响通气 ? 小儿神外大手术使用 喉罩不够可靠，作为 特殊情况下气道补充 方式 ? 术后保留气管导管病 例首选经鼻插管 ? 避免长时间纯氧通气 ? 气管导管移位打折， 使用异形气管的优点神经功能监测（脑电、体感、运动）与全麻? 避免肌松药残余
4、影响运动肌电 ? 癫痫病灶切除术避免安定类、大剂量丙泊酚、深吸入 麻醉 ? “浅”麻醉注意镇痛与镇静的区别、相互作用 ? 全静脉不肌松在小儿神外手术的优点与难度 ? 急于作结论就是浮躁与不负责任 ? 发现与掌握客观规律绝非易事 ? 道可道 非常道神外小儿中心静脉置管的问题? 存在脱水（呕吐、甘露醇） 中心静脉压偏低充盈欠佳 ? 急诊失血性休克（小儿头部 外伤失血很容易发生），不 能扪及动脉搏动。 ? 头低位对高颅压、颅脑出血 不利 ? 头大，颈内静脉操作困难? 熟悉解剖标志，培养简单实 用的穿刺技术中心静脉选择? 小儿下肢静脉血栓发生率很低，可以选择股 静脉作为可靠的输血输液通路（大部分神外
5、手术监测CVP不是必须的） ? 术后可能精神弱、严重脱水（如颅咽管瘤） 患儿确实有发生下肢静脉血栓风险，大部分 发生在穿刺输液的下肢。应首选上腔静脉 ? 肯定需要气管造瘘者尽量不选择颈内静脉 ? 多次不成功，及时请外科切开暴露后穿刺图例：经外套管针置入导丝颈内静脉穿刺中路?兼顾成功率与安全性输液特殊性? 补充甘露醇引起的血容量损失血容量损失（参考尿量、 CVP 、SVV） ? 电解质紊乱：个体不同，及时化验。纠正术 前临床表现不明显的高钠血症不应过于积极。 以GS+KCl+Insulin纠正高钠血症一定要监 测血糖和电解质小儿颅内高度恶性肿瘤容易大出血-远超出总血容量? 幼儿CBF占心输出量的
6、比例大， 前期扩容稀释有意义么？ ? 及时、快速补充血容量的理念 ? 大出血致死的原因失血的速度 （做到上一条能否避免死亡？） ? 血管活性药争议 ? 麻醉医生的经验应当给手术医生 积极的提示，注意手术方式的可 控性术毕拔管时机有挑战性掌握规律-并不比成人更难掌握? 原则：避免剧烈咳嗽、屏气、喉痉挛、误 吸-如掌握不理想，这些困惑人的矛盾可 能导致严重后果 ? 深麻醉拔管？本人不提倡（有误吸危险并可 能错误地把应保留导管病例拔管：如术后呛 咳功能不好、意识障碍 ? “稳定”的前提下，尽量缩短拔管与苏醒的时 间差绝对值 ? 及早预见不良事件 ? 总之，不是孤立的技术，要有充分前期措施比较正确的认
7、识与原则已有10年历史?解释： ?卤族吸入麻醉药残余的危害 （+颅脑手术对认知功能有 影响，表现为更深的麻醉状 态，容易误在“兴奋期”拔管） ?不理解导致问题的原因，无 法解决对神外麻醉不正确的认识在小儿病例凸显问题? 为何恢复期咳嗽而呼吸不正常，拔管？ ? 除外手术问题术前肺部良好拔管后迟迟不能 脱氧？ ? 如何解决心率快血压高？ ? 神经外科手术更容易躁动？ ? 至少对麻醉相关导致的有很好的预防、解决策 略，避免危险事件、便于正确评价手术效果脑积水-脑室镜举例? 男，11月，脑积水，拟行脑室镜下3脑室底造瘘手 术，患儿先天鼻道狭窄，后鼻孔几乎不通气，平时 有类似于成人呼吸睡眠暂停综合症的表
8、现。 ? 七氟烷吸入诱导，入睡立即置入口咽通气道尝试面 罩控制呼吸，见可维持气道通畅，继续吸入至呼出 七氟烷浓度2MAC行插管，MV。控制呼吸，开放 静脉成功后关闭吸入，以丙泊酚9mg/kg.h、雷米 芬太尼0.3g/kg.min维持。切口以0.25%罗哌 卡因局麻。术毕依次停雷米芬太尼、丙泊酚，呼吸 恢复并清醒，吸痰拔管顺利，可脱氧。 ? 总结：因详细了解病史，各环节处理得当（如不使 用术前镇静药、长效阿片类；选择可逆性的吸入诱 导方式），过程顺利，避免了因气道不通畅围麻醉 期缺氧的发生，也没有增加其他方面风险小儿神经外科手术麻醉举例-颅内血肿?男，9个月，体重8kg。因摔伤致昏迷，CT检查
9、提示额颞顶硬 膜外血肿,估计150ml。近期有呼吸道感染。病人入手术室神志 不清，四肢冷，呼吸30次/分，血压95/45mmHg,SpO298%, 心率180次/分，血常规Hb51g/L,HCT0.153%,有一下肢静脉 通路，输液很慢。 ?患儿颅压高的心血管反射抵消了失血造成的低血压表现，但如 果没有及时纠正失血，开颅后极可能血压骤降危及生命，麻醉 此时无禁忌丙泊酚20mg、维库溴铵1mg、芬太尼20g气管 插管，控制呼吸TV60ml，26次/分。静脉4mg/kg/h泵入丙泊 酚复合吸入0.5%维持，之后血压在80/50mmHg、心率120 次/分 ?股静脉穿刺未成功（大量失血充盈差），立即
10、行右锁骨下穿刺 顺利，即开始快速输入红细胞（术中总共2.5单位、血浆 200ml）。手术开始时追加芬太尼。开颅后血压最低 58/35mmHg，最高心率150次/分。手术2小时30分钟，出 血150ml，术后血压稳定85/50mmHg左右，自主呼吸 TV50ml,能脱氧SPO2 99%，带气管导管回病房，术后转归 良好。小儿神经外科手术麻醉四室占位?多为恶性，星形细胞瘤、髓母细胞瘤等等。 伴梗阻性脑积水，高颅压，呕吐、脱水、营 养不良，伴有呛水、吞咽困难、呼吸异常等 后组颅神经受损症状者较成人少，但因肿瘤 巨大，术后这些症状却并不少见，拔管要慎 重。 ?如需保留气管插管，优先考虑经鼻插管，术 后
11、病人痛苦相对小耐受较好。准备相对经口 小1mm带气囊导管，液体石蜡棉签充分润 滑鼻腔并探查左右鼻孔区别，导管过后鼻孔 可经口明视下用插管钳送入。 ?脑干及附近操作、牵拉刺激迷走神经或核团 可导致严重窦缓，如不及时通知术者暂停操 作，可致心跳停止。肿瘤切除完毕止血、注 水都可能刺激延髓，出现心动过速、呼吸异 常通气过度。围术期着重观察心率变化，如 发现上述情况立即告知术者。 ?如术后发生呼吸异常要查血气评估是否呼吸 机辅助，发现自主呼吸通气过度一般也保留 气管导管，给予芬太尼使得呼气末二氧化碳 分压至少在20mmHg以上。累及中脑也可 能苏醒延迟。小儿神经外科手术麻醉举例-四室占位?男，1岁4月
12、，身高80cm，体重12kg，因发现头围增大1月行MRI检查提示 第四脑室髓母细胞瘤。住院行脑室腹腔分流20天后，拟择期行枕下后正中入 路肿瘤切除。 ?诱导：麻醉前用药为咪唑安定6mg加50%葡萄糖稀释至6ml口服，20分钟后 顺利与家长分离入室。8%七氟烷3L/min氧流量吸入诱导，1分钟入睡，开放 外周静脉成功，关闭七氟醚，静脉给予盐酸戊乙奎醚0.25mg、丙泊酚30mg、 维库溴铵1.5mg、芬太尼0.04mg诱导插管。 ?维持：控制呼吸潮气量120ml、频率22/min，（术中复查血气，PaCO2 3639mmHg）。吸入0.5MAC七氟烷同时泵入丙泊酚6mg/kg/h、雷米芬 太尼0
13、.1g/kg/min。行股静脉、足背动脉穿刺置管并监测动脉压。手术开 始追加芬太尼，共追加0.1mg。手术5小时，出血约300ml，输红细胞悬液 1.5单位、血浆100ml。术中血压稳定，肿瘤前部与延髓毗邻，切瘤后止血操 作导致心率增快，停七氟烷、丙泊酚加大到89mg/kg/h，并泵入艾司洛尔 30mg/h控制满意，最快一过性140bpm。 ?恢复：术毕依次停雷米芬太尼、丙泊酚，即自主呼吸恢复，幅度稍大频率稍 快，能呛咳，拔管。5分钟后停艾司洛尔，脱氧，查血糖6.1mmol/l、电解质 正常、血色素略低于术前，血气PaO2 102mmHg、 PaCO2 33mmHg。心 率血压与术前相近，送回病房。 ?特点分析：手术结束近1小时在病房完全清醒，在小儿三、四脑室巨大肿瘤手 术，苏醒较慢属于神经功能恢复时间，确定麻醉药基本已代谢排出，并且无呼 吸问题可拔管观察。通气稍过度与手术部位操作刺激呼吸中枢有关，不严重无 需处理，大部分数小时之内恢复正常。团队建设的重要性? 不要误解仅是麻醉专业 ? 手术室及护士、神经外科、外科、神经放射、 儿内科、器械科 ? 流畅的工作程序需要院级领导支持 ? 做一项事业要有耐心 ? 立足现有条件。临床研究、论文为主 ? 要有好的业绩才能获得支持 ? 不积跬步无以至千里态度? 我们是帮助生命，不是主宰生命 ? 尊重生命 ? 尊重自然规律? 可以少犯原则性错误
