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1、传染病辅导资料传染病辅导资料 一、结核病 建国以来，我国结核病防治工作逐步开展与加强，取得显著成绩，但至今结核病仍然严重危 害我国人民的健康，流行形势十分严峻。全国结核菌感染者近 3.3 亿，现有肺结核病人 590 余万， 约占世界结核病 1/4。每年因结核病死亡的人数高达 25 万，为各种传染病死亡人数总和的 2 倍。 尤其值得注意的是，由于一些地区对结核病的诊断不规范、治疗不彻底，致使我国结核病病人中 耐药者所占比例高达 2841，出现大量复治病人。结核病的防治工作任重而道远。结核病 中最常见的疾病是肺结核。 结核病（tuberculosis）是由结核分支杆菌结核分支杆菌（简称结核杆菌）引
2、起的主要经呼吸道传播的慢性 传染病。以肺结核最常见，临床常表现为低热、乏力、食欲不振、消瘦、盗汗等全身症状和咳嗽、 咳痰、咯血等呼吸系统表现，多呈慢性经过。 【 病原学】 结核菌，属分枝杆菌属，对人类有致病作用的主要是人型结核菌，其次为牛型结核菌。结核 菌为需氧菌，具有抗酸染色抗酸染色的特性，对外界环境抵抗力较强，在阴湿处可生存 5 个月以上，但在 烈日下曝晒 2 小时，紫外线照射 1020 分钟，70乙醇接触 2 分钟或煮沸 1 分钟，即可杀灭； 将痰液吐在纸上直接焚烧是最简便有效的灭菌方法。 【 发病机制以及病理特征 】 结核分枝杆菌不产生内、外毒素和侵袭性酶。其致病性与细菌在组织细胞内大
3、量繁殖引起的 炎症、菌体成分的毒性作用以及机体产生的超敏反应有关。 人体感染结核菌后发病与否，以及病变的性质、范围等，与结核菌菌量、毒力和人体的免疫 状态与超敏反应有关。人体对结核菌的自然免疫力（先天免疫力）是非特异性的；接种卡介苗或 经过结核菌感染后所获得的免疫力（后 d 免疫力）具有特异性，能将入侵的结核菌杀死或制止其 扩散，使病灶愈合。获得性免疫强于自然免疫，但二者对防止结核病的保护作用都是相对的。机 体对结核菌及其代谢产物发生的变态反应属于第型（迟发型），变态反应增高时，引起渗出、 变质病变。少量、毒力弱的结核菌多能被人体防御功能杀灭，只有遭受大量毒力强的结核菌侵袭 而人体免疫力低落时
4、，感染后才能发病。 (1)肺部感染通过飞沫或尘埃，结核分枝杆菌经呼吸道进入肺泡，引起肺结核，可分为原发感 染和继发感染两大类：原发感染原发感染是首次感染结核杆菌，多见于儿童。结核杆菌随同飞沫和尘埃 通过呼吸道进入肺泡，被巨噬细胞吞噬后，由于细菌胞壁的碳酸脑苷脂抑制吞噬体与溶酶体结合， 不能发挥杀菌溶菌作用，致使结核杆菌在细胞内大量生长繁殖，最终导致细胞死亡崩解，释放出 的结核杆菌或在细胞外繁殖侵害，或被另一巨噬细胞吞噬再重复上述过程，如此反复引起渗出性 炎症病灶，称为原发灶。原发灶内的结核杆菌可经淋巴管扩散在肺门淋巴结，引起淋巴管炎和淋 巴结肿大，X 线胸片显示哑铃状阴影，称为原发综合征。随着
5、机体抗结核免疫力的建立，原发灶 大多可纤维给的钙化而自愈。但原发灶内可长期潜伏少量结核杆菌，不断刺激机体强化已建立起 的抗结核免疫力，也可作为以后内源性感染的来源。只有极少数免疫力低下者，结核杆菌可经淋 巴、血流扩散至全身，导致全身粟粒性结核或结核性脑膜炎。继发感染继发感染也称原发后感染，多见 于成年人。大多为内源性感染，极少由外源性感染所致。继发性感染的特点是病灶局限，一般不 累及邻近的淋巴结，主要表现为慢性肉芽肿性炎症，形成结核结节，发生纤维化或干酪样坏死干酪样坏死。 病变常发生在肺尖部位。 (2)肺外感染少数病人，结核分枝杆菌可进入血液循环，引起肺外的播散。常侵犯脑、肾、骨、 脊柱等部位
6、。病菌被吞人消化道引起肠结核、结核性腹膜炎，通过破损的皮肤引起皮肤结核。 结核病的基本病理变化有 3 种：渗出为主的病变；增生为主的病变；变质为主的病变， 出现干酪样坏死。上述病变可同时存在于 1 个肺部病灶中，但通常以 1 种为主。我国于 1998 年 8 月在全国结核病分类法研讨会上对结核病制定了新的分类法，归纳为归纳为 5 5 型。原发型肺结核（代型。原发型肺结核（代 号：号： 型）型）：为原发结核感染所致的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。血行播散血行播散 型肺结核（代号：型肺结核（代号：型）型）：此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢 性血行播散型肺结核
7、。 继发型肺结核（代号：继发型肺结核（代号：型）型）：可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、 干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。 结核性胸膜炎（代号：结核性胸膜炎（代号：型）型）：为临床上已排除 其他原因引起的胸膜炎。在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性 胸膜炎、结核性脓胸。 其他肺外结核（代号：其他肺外结核（代号：）：按部位及脏器命名，骨结核、结核性脑膜 炎、肾结核、肠结核等。 【流行病学特征】 1传染源 传染源主要是痰中带菌的肺结核病人痰中带菌的肺结核病人。 2 2传播途径传播途径 主要通过呼吸道传播，飞沫感染飞沫感染为最常见的方式，其次是经消化道进入体内，
8、经皮肤、泌尿生殖系统感染少见。 3易感人群 与尚未被发现和治疗不彻底的排菌肺结核病人有密切接触的人，最易感染结 核菌，如肺结核家属成员（尤其是儿童）、与病人接触的医务人员。此外在通风不良环境中集体 生活和工作的人群中，一旦有人发现肺结核病，其他人常可收到结核菌感染。 【临床表现】 1全身表现 表现为午后低热午后低热、盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻、全身不适等结核毒性 症状；妇女有月经失调或闭经。若病灶急剧进或展播散时，可有寒战、高热等。 2呼吸系统表现 咳嗽、咳痰：早期为干咳或仅有少量粘液痰，有空洞时痰量增多，伴 发感染时呈脓性。咯血：约 1/3 病人有不同程度咯血，可为痰中带血、中等量咯血或
9、大咯血， 大咯血时可发生失血性休克，有时血块阻塞大气道，引起窒息。咯血与病变的严重程度不一定成 正比，咯血后持续高热常提示病灶播散。胸痛：胸部出现针刺样疼痛，随呼吸、咳嗽加重，常 提示病变累及壁层胸膜。呼吸困难：严重毒血症状和高热可引起呼吸急促，若广泛肺组织破坏、 胸膜广泛粘连增厚、大量胸腔积液时可有呼吸困难。肺部体征：早期无明显体征。当病变范围 较大、空洞形成时，可出现相应的肺实变和肺空洞的体征。成人肺结核好发于肺尖，在肩胛间区 或锁骨上下部位叩诊稍浊、咳嗽后听诊有细湿啰音，对肺结核的诊断有重要参考价值。 【实验室及其他检查】 1痰结核菌检查痰结核菌检查 确诊肺结核最可靠的方法确诊肺结核最可
10、靠的方法。检查方法有直接涂片、集菌法、培养法，应 连续多次送检。痰菌阳性说明病灶是开放性的，若排菌量多（10 万/ml），则病人为社会传染 源。 2 2胸部胸部 X X 线检查线检查 早期诊断肺结核早期诊断肺结核和肺结核分型（图 23 ）的重要方法，对确定病变部 位、范围、性质，了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。 3 3结核菌素（简称结素）试验结核菌素（简称结素）试验 是应用结核菌素进行皮肤试验，来检测受试者对结核分枝 杆菌是否有细胞免疫功能及迟发型超敏反应的一种试验，可判定机体对结核分枝杆菌有无免疫力。 结核菌素有两种，一种是旧结核菌素旧结核菌素()T)，另一种为纯化蛋白质衍生物(PPD
11、)。试验方法是：TB- PPD 试验时通常用 0.1mlTB-PPD 稀释液(5IU)在左前臂屈侧作皮内注射注射后 48-72 小时小时测皮 肤硬结的直径(mm).如小于小于 5mm 为阴性为阴性.5-9mm 为弱阳性为弱阳性.10-19mm 为阳性为阳性.20mm 以上或局部 有水疱.坏死.淋巴管炎均为强阳性. 结果分析：阳性反应表明：机体感染过结核分枝杆菌或卡介苗接种成功；机体感染过结核分枝杆菌或卡介苗接种成功；细胞免疫功能 正常。强阳性反应则表明可能有活动性肺结核，应进一步作其他检查以明确诊断。阴性反应表明 受试者：未感染过结核分枝杆菌，应接种卡介苗；感染初期或老年人反应低下；严重的感
12、染性疾病；继发性免疫功能低下，如肿瘤、艾滋病或长期大量使用免疫抑制剂。 4其他检查 慢性重症肺结核的外围血象可有继发性贫血表现；活动性肺结核血沉增快； 胸水检查呈渗出液改变。 【 诊断要点】 1有无与结核病病人接触史及引起免疫力减弱的因素。 2结核中毒症状及咯血、呼吸困难的程度。 3痰结核菌检查、胸部 X 线检查及结核菌素试验结果。 【治疗要点】 合理的抗结核化疗是治愈结核病的主要方法合理的抗结核化疗是治愈结核病的主要方法。化疗的原则：坚持“早期、联用、适量、规律早期、联用、适量、规律 和全程和全程”使用敏感的药物。早期，指一旦发现和确诊结核后立即给药治疗；联用，指根据病情及 抗结核药物的作用
13、特点，联合使用，联合使用 2 2 种以上种以上的药物，避免耐药性产生，以增强和确保疗效；适量， 指根据不同病情及不同个体给予适当药物剂量；规律，即病人必须严格按照化疗方案规定的用药 方法，按时用药，不可随意停药或间断用药，亦不可自行更改方案；全程，指病人必须按治疗方 案，坚持完成疗程。疗程至少是 69 个月。理想的抗结核药物应具有杀菌、灭菌或较强的抑菌 作用，毒性低，不良反应少，价廉、使用方便，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到 有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。常用抗结核药的剂量和主要 不良反应见表 2-3。应根据病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状
14、况、药源供应等， 选择化疗方案。对初治病人，国际防痨及肺病联合会推荐的国家防痨规划的结核病化疗方案见表 2-4。复治病人，应选择联用敏感药物。药物敏感试验有助于选择用药，但费时较久、费用较大。 临床上多根据病人以往的用药情况，选择过去未用过的或很少用过的或曾经规则联合使用过的药 物，另订方案，联合 2 种或 2 种以上的敏感药物。常用方案如 2S（E）HRZ/4HR 或 2S3H3Z3E3/6H3R3E3。 表 17-1 常用抗结核药物成人剂量、不良反应 药 名 每日剂量 间歇疗法剂量 主要不良反应 （缩写） （g） （g/日） 异烟肼异烟肼（H,INH） 0.3 0.60.8 周围神经炎周围
15、神经炎、偶有肝功能损害 利福平(R,RFP) 0.450.6 0.60.9 肝功能损害、过敏反应 链霉素（链霉素（S,SMS,SM） 0.751.0 0.751.0 听力障碍、眩晕、肾功能损害、口周 麻木、过敏性皮疹等 吡嗪酰胺（Z,PZA） 1.52.0 23 胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、 关节痛 乙胺丁醇（E,EMB）0.751.0 1.52.0 球后神经炎 对氨基水杨酸钠（P,PAS）812 1012 胃肠道反应、过敏反应、肝功 能损害 注：R，体重50kg 用 0.45，50kg 用 0.6；S、Z 用量亦按体重调节； E，前 2 个月 25mg/kg，其后减至 15mg/kg
16、。 表 17-2 国家防痨规划的结核病化疗方案 疗程 化 疗 方 案 6 个月 2RHZ/4RH ； 2ERHZ/4RH 或 4R2H2 ； 2SRHZ/4RH 或 4R2H2 8 个月 2SRHZ/6TH 或 6EH ；2SRHZ/6S2H2Z2 【预防】 1控制传染源，结核病的主要传染源是结核病人，尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理尤其是痰结核菌阳性患者早期接受合理 化疗。化疗。 2切断传染途径。结核菌主要通过呼吸道传染。禁止随地吐痰，对菌阳性病人的痰、日用 品，以及周围的东西要加以消毒和适当处理，室内可用紫外线照射消毒每日或隔日一次，每次 2 小时，患者用过的食具应煮沸消毒 10-15 分钟，被褥在列日下暴晒列日下暴晒 4-6 小时小时，痰盒便器可用 5%- 10%来苏浸泡 2
