断指再植案例-副本

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1、 断指再植的案例护理断指再植的案例护理 案例介绍案例介绍： 基本情况：基本情况：患者陆桂华，女，37 岁，诊断：右手压砸伤，右中、环、 小指关节以远不全离断。入院日期:2016-07-28 主诉：主诉：发现右手被机器压伤致疼痛流血一小时。 现病史：现病史：患者于一小时前在工厂工作时右手被折弯机压伤，当即感剧 烈疼痛，流血不止，伤后出血量 40 毫升，简单包扎，急诊至我院治疗。患 者伤后无昏迷、呕吐、胸闷、气急，未进食。 既往史：既往史：否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，否认“高血压、高 血脂、心脏病、糖尿病”病史，十年前在我院行左侧肱骨、尺桡骨切开复 位内固定术，无输血史，否认食物及药物过敏

2、史。 个人史个人史:生于原籍，居住及生活环境良好，无酗酒、吸烟、吸毒等不良 嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 月经史：月经史：患者既往月经周期规律，量正常，无痛经史，13 岁 4-6/20-30 天。 婚育史：婚育史：适龄结婚，配偶子女身体健康。 家族史：家族史：家族成员中无高血压、糖尿病等病史。 体格检查：体格检查：T 37.0 P50 次/分 R20 次/分 BP 130/80mmHg 患者神志清，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。 双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反应灵敏。胸廓无畸形，呼吸运动两 侧对称双肺呼吸音清。心前区无异常隆起，心音正常，心率 50

3、 次/分，率 齐。腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。脊柱四肢及神经查体无特殊。 专科检查：专科检查：右手自中指近节中段平面至小指掌指关节平面可见长约 5cm 的斜行创面，中环小指自创面以远离断，离指体干瘪，颜色苍白皮温 消失，感觉迟钝。创面内可见指骨骨折，折端外露。 实验室及器械检查：实验室及器械检查：右手正斜片：右手中指远端骨折，右手无名指及 小指近节指骨基底部粉粹性骨折。 情景一： 急诊入院时患者的护理：急诊入院时患者的护理： 患者由家属搀扶步行入院，由责任护士陪同进换药室，立即汇报医生， 予吸氧，监测生命体征，做好入院评估，收集病史，同时建立静脉通道， 抽血检验血型、血常规、PCG、急诊血生

4、化，做好入院宣教及术前宣教， 通知手术室接手术病人，并做好交接工作。准备好麻醉床，备好氧气，心 电监护，电磁波治疗仪。 护理问题：护理问题： 1、焦虑、恐惧：与担心疾病愈后有关 2、疼痛：与外伤有关 3、知识缺乏：与缺乏断指相关知识有关 护理措施：护理措施： 1、理解同情病人，尽量减少引起恐惧的医源性因素,与病人交谈,对疾 病预后给予明确、有效、积极的信息。 2、协助患者抬高患肢，正确处理好离断指体，指导其应用松弛疗法如 做深呼吸、抚摸病人背部等，使焦虑感减轻。 3、向病人介绍疾病相关知识，手术重要性及注意事项，介绍麻醉方式 及手术成功事例。 知识链接：知识链接： N0-N1 掌握内容： 1、

5、手外伤一般临床表现是： 出血、疼痛、肿胀、畸形和（或）功能障碍 2、断指再植的目的： 为了保证再植手指或肢体的成活，减少局部和全身并发症的发生，最 大程度地促进肢体功能的恢复。 3、肢体离断的分类 (1)完全性离断：离断的手指两段之间无任何组织相连，或仅有少许严 重挫伤的组织相连，但在清创时必须切断，毫无连续性。 (2)不完全性离断：伤指的大部分组织断裂，仅有一小部分组织相连， 皮中不含有血管或血管已被严重挫伤，致使远侧指段无血液循环存在，不 进行血管修复不能成活。 4、断指再植手术做哪些术前准备： （1）迅速了解受伤史，全面地进行全身和受伤肢体创口、断指情况的 检查，建立静脉通道，抽血检验血

6、型、血常规、PCG、急诊血生化，必要 时做血交配。同时予破伤风抗毒血清。 （2）抗休克。 （3）肢体 x 线检查。 （4）通知手术室尽快做好术前准备。 （5）有严重合并伤时，应首先请相关科室协同检查。 N2 以上掌握内容：以上掌握内容： 1、手外伤后如何进行伤前情判断： （1）神经损伤的判断： 如果损伤部位以远出现了感觉的减退、消失和（或）运动的障碍，就 可能伤及了神经。 （2）血管损伤的判断： 在开放性损伤中，如果出现伤口喷射性出血，则可能伤及动脉，此时 要及时进行按压止血，或在其近心端用止血带止血，否则，患者会因为失 血而休克。如果出现伤口远端苍白、无脉、皮温明显减低，说明该部位血 运差，

7、应立即手术治疗。 （3）肌腱肌肉损伤： 如果出现某一个或某几个手指的活动障碍，而不合并感觉的减退，则 有可能是因为肌腱或肌肉损伤所致。 （4）骨、关节损伤的判断： 如果出现骨、关节部位的畸形、反常活动，局部的明显肿胀和压痛， 都提示有骨、关节损伤的可能性，此时，可拍片明确损伤的部位、程度。 2、断指如何保存： 一般认为手指断伤后再植时限在夏季为 68 小时，在冬季为 1012 小 时。 （1）现场保存法：冰桶法、冰塑料袋、包裹法。 (2)术中需后续再植的断指保存方法：将已清创完毕待再植的断指用生 理盐水溶液湿纱布包裹，装入无菌手套内，在用数层无菌纱布包裹，置 4冰箱内暂存。 3、断指再植的适应

8、症： （1）全 身 情 况：全身情况允许，血小板计数及出凝血时间正常者。 （2）断指缺血时间：组织缺血持续到一定时间，即使重建血液循环也 难成活。特别是肌肉组织，最不能耐受缺血。 （3）断指的创伤情况：严重的压砸伤，捻挫伤，撕脱性离体指体，由 于软组织损伤严重，再植很难成功，即使成功后，指体功能恢复也会受到 影响。 情景二： 手术后当天：手术后当天： 患者急诊在臂丛麻醉+静脉麻醉下行“右手清创、中环小指再植术” ， 术中见中环小指自创面以远离断。术后回房，生命体征平稳，予一级护理， 卧气垫床，吸氧，心电监护，保留导尿，头孢抗感染，川穹嗪活血化瘀， 肝素抗凝，罂粟碱预防血管痉挛，患肢持续灯照保暖

9、。术前急查血红蛋白 为 100g/L,现创面敷料有少量渗血渗液，观中环小指血液循环正常，皮肤颜 色红润，温度正常，无肿胀，毛细血管反应时间 2 秒。 护理问题：护理问题： 1、潜在再植指体血液循环障碍：与术后可能发生血管栓塞、血管痉挛 有关 2、生命体征改变可能：与手术、麻醉有关 3、疼痛：与手术切口有关 4、自理能力缺陷:与手术后需卧床治疗有关 5、睡眠障碍：与疾病引起的不适有关 6、便秘：与卧床时间长、缺少活动有关 7、潜在引流管失效：与引流管管理不妥有关 8、有皮肤受伤的危险：与外伤后手部感觉迟钝，活动受限，局部灯照 保暖有关 9、潜在并发症: 感染、休克、肾衰 10、知识缺乏：康复方面

10、知识缺乏与未受过专业知识教育有关 护理措施：护理措施： 1、了解手术方式、术中情况。定时巡视病房，密切观察患肢血运情况， 正确判断动脉危象和静脉危象的客观体征。注意观察伤口及创面敷料的渗 液情况，发现异常及时汇报医生，注意与病人多沟通，倾听病人主诉，安 慰鼓励患者。 2、遵医嘱予心电监护，定时监测患者生命体征变化、并严格交接班。 3、观察记录疼痛性质、部位、程度。抬高患肢，以减轻水肿，每日进 行疼痛评分，当3 分时，按医嘱使用镇痛措施，用药后注意观察其疗效 和不良反应。 4、尽量满足病人卧床期间的生活需要，做好基础护理，协助洗漱、更 衣、擦浴、洗头等。 5、保持病室内安静舒适，为病人创造良好的

11、休息环境，指导患者使用转 移注意力的方式来减轻压力，如做深呼吸、听音乐、聊天等。有计划安排好护理活 动，尽量减少对病人睡眠的干扰，必要时遵医嘱给予镇静催眠药，并观察疗效。 6、避免辛辣、刺激性食物，多食蔬菜水果，多饮水，每天饮水量2000mL。为病 人提供合适的环境，如使用床帘遮挡，指导病人养成定时排便的习惯，按医嘱 定时口服大黄苏打片以软化大便，必要时使用开塞露以刺激肛壁引起排便反应。 7、做好留置尿管的护理，会阴护理每日二次，保持尿管通畅、在位， 防止扭曲受压，注意观察尿液的颜色、形状、量，并向患者及家属交待引 流管的作用、重要性及注意事项。 8、告诉病人尽量避免导致皮肤损伤：患肢与烤灯保

12、持40厘米的距离，防止烫 伤。手指克氏针 45天拔除，拔针期间注意防止勾伤皮肤 9、向患者及家属做好术后相关知识宣教，防止并发症的发生，严格无菌操作 原则及手卫生制度 ，注意保持口腔、皮肤清洁，防止发生继发感染。 10、指导病人进行健侧肢体的功能锻炼， 双下肢 练习 踝关节、 膝关节及髋关节活 动，每日3次，每次10个循环，循序渐进，防止 发生关节僵硬、肌肉萎缩、下肢血 栓。 知识链接知识链接: : N0-N1 掌握内容 1、断指血液循环观察 四个指标： 皮肤颜色、皮肤温度、组织张力、毛细血管充盈时间 2、何为四抗： 抗感染 :头孢类、青霉素类 抗痉挛 :罂粟碱 抗凝:肝素钠、低分子右旋糖酐、

13、阿司匹林肠溶片、潘生丁片 抗疼痛：醋氯芬酸肠溶片、双氯芬酸钠利多卡因 3、断指再植术后局部观察及护理要点： （1）观察末梢血液循环，注意指端的皮色、张力、皮肤温度、毛细血管充盈时 间等。每1-2小时观察指甲及指腹色泽及丰满程度，再植术后循环正常者，皮肤和手 指甲色泽红润、皱纹明显、指腹饱满，毛细血管充盈时间正常。动脉危象表现为 灰暗 、 皮纹加深 、皮温降低，指腹 瘪陷，毛细血管充盈时间延长，脉搏减弱或消失，指端侧 方切口不能出血或缓慢流出暗红色血液；静脉危象表现为患指皮肤紫暗，皮纹变 浅，皮温下降，指腹张力增加，毛细血管充盈时间缩短，脉搏存在，指端侧方切 口出血活跃，初呈淡 紫色，继之而鲜血

14、红色。 （2）每 12 小时测皮温。再植指体的皮温应在 3335，与健侧相比， 温差 2以内。一般术后 24 小时，患肢温度多高于健侧 12，以后则与 健肢相同或低 12。 （3）保持病人体位舒适，抬高患肢 1020cm，使之略高心脏水平，以 利静脉回流，减轻肢体肿胀。 （4）克氏针尖头处弯曲以防止钩伤，一般放置 6 周。 4、肢体肿胀的分级： （+）轻度肿胀，但皮纹未消失；（+）中度肿胀，皮纹已消失； （+）重度肿胀，皮纹消失，表皮张力高，出现水泡。 5、肝素使用的观察： 作用：抗凝 副作用：皮下出血、鼻出血及尿血、便血、女病人月经量多等 使用等量鱼精蛋白对抗。 6、低分子右旋糖酐的应用与观

15、察： 主要作用：防止血管栓塞，改善微循环。 副作用： 皮肤瘙痒、荨麻疹、发热、皮肤黏膜出血。 用药方法：过敏体质慎用。 用药前做过敏试验。 静滴低分子右旋糖酐时，尤其是第一次，要控制滴速在 40 滴/分钟以 下，注意巡视病房，观察不良反应。 心肝肾功能不全、活动性肺结核慎用。 7、罂粟碱的应用与观察： 作用：防止血管痉挛。 副作用：用药后出现黄疸，眼及皮肤出现黄染。 注射部位出现发红，肿胀、疼痛。 过量时出现视力模糊。 体位性低血压、呼吸加深，心率加快。 注意事项：左右臀部交替注射，进针避免过浅，注射后忌热敷，可使 用 土豆薄片外敷、喜辽妥外搽，起到消炎、减轻疼痛的作用。 8、诱发血管痉挛的因

16、素 寒冷、 吸烟 、 疼痛、情绪不稳、过度肿胀、血容量不足、便秘、 尿潴留、药物影响（缩血管药） 9、动静脉危象的临床表现及处理： 动脉危象静脉危象 时间术后 13 天，突然，变化 快 1024h，逐渐，慢 颜色苍白紫 肿胀程度瘪陷肿 指纹加深消失不明显 温度低低 搏动减少或消失存在 回流延长，消失缩短，晚期消失 渗血不出血出血量多，凝血 处理放平患肢，保暖，解痉药患肢抬高，向心性按摩， 做小切口，挑拨伤口 10、手外科电磁波治疗仪使用的护理： 目的： 断指再植及皮瓣术后,为了减少血管痉挛发生率,提高手术成功率,临床上一 般采用烤灯来保暖,保证手术部位处在恒温状态。 方法： （1）放置位置：灯与肢体距离 30-40cm，一般保证局部环境在 2628之 间。局部皮肤温度在 3536左右。 （2）使用时间：7 天左右。 注意事项： （1）使用前检查电源电压与烤灯电压是否相同。 （2）检查烤灯各部件是否完整。 （3）保持灯与肢体合适的距离。 （4）告知病人和家属烤灯上不可覆盖纸及其他物品以防意外。 （5）定时