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1、第四节 第四节 昏迷 昏迷 产科危急重症救治准则产科危急重症救治准则昏迷昏迷(coma)是意识障碍的严重阶段是意识障碍的严重阶段, ,表现为意识 表现为意识 持续中断或完全丧失，对内外环境不能够认识， 持续中断或完全丧失，对内外环境不能够认识， 随意运动丧失，并对刺激反应异常或反射活动异 随意运动丧失，并对刺激反应异常或反射活动异 常的一种病理状态常的一种病理状态。人的意识需要一个完整而正常的中枢神经系统维 人的意识需要一个完整而正常的中枢神经系统维 持持，各部分发生器质性或可逆性病变时，均可导 各部分发生器质性或可逆性病变时，均可导 致意识障碍或昏迷致意识障碍或昏迷。诊断思路 是不是昏迷是不
2、是昏迷？ 昏迷程度如何昏迷程度如何？ 引起昏迷的病因是什么引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病抑 是颅内疾病抑 或全身疾病或全身疾病？妇产科引起昏迷常见的病因 妇产科引起昏迷常见的病因 低血容量性休克低血容量性休克: :如产后出血如产后出血、宫外妊娠宫外妊娠、孕期出血 孕期出血 如前置胎盘等如前置胎盘等。 。 妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病: :子痫发作子痫发作, ,严重子痫前期并发脑血管 严重子痫前期并发脑血管 病病、脑水肿脑水肿。 。 脑栓塞脑栓塞: :孕期脑血栓栓塞缺血为非孕期孕期脑血栓栓塞缺血为非孕期13倍倍，可并发 可并发 于妊娠高血压疾病于妊娠高血压疾病、子痫子痫、子痫前期子痫前期、胎盘
3、早剥胎盘早剥、 、 羊水栓塞羊水栓塞、产科感染产科感染、妊娠合并糖尿病的血管病变 妊娠合并糖尿病的血管病变 及心瓣膜病等及心瓣膜病等。妇产科引起昏迷常见的病因 妇产科引起昏迷常见的病因 电解质紊乱电解质紊乱: :如低钠血症如低钠血症; ;催产素大量应用，由于其 催产素大量应用，由于其 抗利尿作用会导致水中毒抗利尿作用会导致水中毒;低钾血症可由妊娠剧烈呕 低钾血症可由妊娠剧烈呕 吐所致吐所致。 。 妊娠合并其他严重疾病妊娠合并其他严重疾病, ,波及中枢神经系统所致波及中枢神经系统所致, ,如 如 急性脑血管病、肝性昏迷、肾衰竭、酮症酸中毒或 急性脑血管病、肝性昏迷、肾衰竭、酮症酸中毒或 低血糖低
4、血糖、甲状腺危象、急性感染甲状腺危象、急性感染、癫痫、颅内占位 、癫痫、颅内占位 性病变性病变、脑血管畸形、外伤等。 脑血管畸形、外伤等。 麻醉意外麻醉意外。 。 中毒中毒。病史中重点了解 病史中重点了解 昏迷发病过程昏迷发病过程: :起病缓急起病缓急，昏迷时间昏迷时间，伴随症状伴随症状。 。 昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生 昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生 的的。 。 是否有损伤或其他意外事故是否有损伤或其他意外事故？ ？ 有否服用毒物或接触剧毒化学药物有否服用毒物或接触剧毒化学药物，有无一氧化碳 有无一氧化碳 中毒中毒？ ？ 既往病史既往病史，妊娠合并症妊娠合并症
5、，妇产科出血情况妇产科出血情况。体格检查体格检查 (1) 体温体温:体温升高见颅内外感染疾病。体温升高见颅内外感染疾病。 (2) 脉搏脉搏:脉搏快慢节律有助于发现急性心源性脑缺血脉搏快慢节律有助于发现急性心源性脑缺血，脉细 ，脉细 弱状多见低容量性休克。弱状多见低容量性休克。 (3) 呼吸呼吸:呼吸深而快呼吸深而快，常见于代谢性酸中毒，常见于代谢性酸中毒；有苹果味见于 ；有苹果味见于 妊娠合并糖尿病昏迷妊娠合并糖尿病昏迷;呼气有大蒜样臭味，呼气有大蒜样臭味，可见于有机磷中 可见于有机磷中 毒毒;呼气出现口臭呼气出现口臭,提示妊娠合并肝功能衰竭提示妊娠合并肝功能衰竭。呼吸节律异常 呼吸节律异常
6、类型提示脑部病变部位。类型提示脑部病变部位。 (4) 血压血压:显著升高显著升高，见于妊娠高血压疾病、见于妊娠高血压疾病、子痫子痫、子痫前期 、子痫前期 并发脑血管病并发脑血管病，脑水肿。脑水肿。体格检查体格检查 (5) 皮肤黏膜皮肤黏膜:湿润见于妊娠合并低血糖昏迷湿润见于妊娠合并低血糖昏迷;灼热干燥见 灼热干燥见 于中暑高热于中暑高热;苍白见于妊娠合并尿毒症苍白见于妊娠合并尿毒症;皮肤巩膜黄染应考 皮肤巩膜黄染应考 虑妊娠合并肝性脑病虑妊娠合并肝性脑病；口唇樱红考虑一氧化碳中毒；口唇樱红考虑一氧化碳中毒;还要 还要 注意头部注意头部、颜面部皮肤损伤的痕迹颜面部皮肤损伤的痕迹，耳鼻部出血及脑脊
7、 ，耳鼻部出血及脑脊 液漏等情况液漏等情况。 (6) 神经系统检查神经系统检查是昏迷体检中的重点是昏迷体检中的重点，包括神志、，包括神志、瞳孔 瞳孔 变化变化、眼球活动眼球活动、眼底检查、眼底检查、脑膜刺激征检查、脑膜刺激征检查、体位及 体位及 运动功能检查运动功能检查、不随意运动（不随意运动（震颤震颤、扑翼样震颤或多灶 、扑翼样震颤或多灶 性肌痉挛等性肌痉挛等）、）、生理反射及病理反射的检查生理反射及病理反射的检查。特别要重 。特别要重 视瞳孔视瞳孔、眼底眼底、脑膜刺激征的检查脑膜刺激征的检查。实验室检查 实验室检查 三大常规三大常规、电解质电解质、肝肾功能检查肝肾功能检查、 、 血气分析血
8、气分析、血糖等应列为常规检查血糖等应列为常规检查，脑电 脑电 图图、头颅头颅CT、MRI、脑脊液检查对昏迷的 脑脊液检查对昏迷的 病因鉴别有重大意义病因鉴别有重大意义。鉴别诊断 鉴别诊断 有宫外妊娠、孕期出血、产后出血有宫外妊娠、孕期出血、产后出血出血性休克出血性休克; 妊娠期有高血压、双下肢水肿、反复发作抽搐妊娠期有高血压、双下肢水肿、反复发作抽搐 子痫子痫; 妊娠合并有高血压、风湿性心脏病、心肌病，突然 妊娠合并有高血压、风湿性心脏病、心肌病，突然 昏倒昏倒，表现一侧肢体瘫痪者表现一侧肢体瘫痪者急性脑血管病 急性脑血管病 妊娠合并肝肾功能不全妊娠合并肝肾功能不全肝肾衰竭肝肾衰竭; 妊娠合并
9、糖尿病妊娠合并糖尿病酮症酸中毒酮症酸中毒鉴别诊断 鉴别诊断 应用胰岛素应用胰岛素、口服降糖药口服降糖药,出现心悸出现心悸、多汗多汗、 、 震颤甚至抽搐者震颤甚至抽搐者低血糖低血糖; 治疗中应用大量催产素治疗中应用大量催产素水中毒水中毒、低钠 低钠 血症血症; 夏季突然高热夏季突然高热、头痛很快昏迷头痛很快昏迷流行性 流行性 脑炎脑炎、脑型疟疾脑型疟疾、日射病日射病、中暑等中暑等; 中耳炎中耳炎、耳道流脓史耳道流脓史脑脓肿脑脓肿;鉴别诊断 鉴别诊断 近月内有呼吸道感染近月内有呼吸道感染，突然出现精神症状突然出现精神症状， ， 全身抽搐全身抽搐，突然昏迷突然昏迷病毒性脑炎病毒性脑炎; 昏迷前有毒物
10、接触史昏迷前有毒物接触史中毒中毒; 头部外伤后一直昏迷头部外伤后一直昏迷，考虑为原发脑挫伤考虑为原发脑挫伤， ， 若伤后有一段时间清醒若伤后有一段时间清醒，再次昏迷伴瞳孔 再次昏迷伴瞳孔 不等大者不等大者颅内继发性出血可能颅内继发性出血可能。二二、救治原则救治原则 1.保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧、应用呼吸兴奋剂、应用呼吸兴奋剂， ， 必要时气管切开或插管，必要时气管切开或插管，行人工辅助通气。行人工辅助通气。 2. 维持有效血循环维持有效血循环,给予强心给予强心、升压药物升压药物，纠 ，纠 正休克正休克。 3. 急查血尿常规急查血尿常规、肝肾功能肝肾功能、电解质、电解质、血气 、
11、血气 分析等分析等。 4. 颅压高者给予降颅压药物颅压高者给予降颅压药物，如，如20%甘露醇甘露醇, 呋塞米呋塞米，甘油甘油，必要时行侧脑室穿刺引流。必要时行侧脑室穿刺引流。二二、救治原则救治原则 5. 控制高血压控制高血压、体温体温。 6. 预防及抗感染治疗预防及抗感染治疗。 7.控制子痫发作控制子痫发作,用地西泮用地西泮、苯巴比妥等苯巴比妥等。 8. 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱，补充营养补充营养。 9. 给脑代谢促醒剂给脑代谢促醒剂:如如ATP、辅酶辅酶A、胞磷胆 胞磷胆 碱碱、脑活素等脑活素等。给予促醒药物如纳洛酮给予促醒药物如纳洛酮、 、 醒脑静醒脑静、安宫牛黄丸等安宫牛黄丸等。
12、二二、救治原则救治原则 10.妊娠糖尿病酮症酸中毒救治 妊娠糖尿病酮症酸中毒救治 积极补液积极补液，快速恢复循环血量，快速恢复循环血量，纠正细胞 纠正细胞 内脱水内脱水，以等渗盐水或复方氯化钠以等渗盐水或复方氯化钠 300500ml/(26h)。 。 胰岛素应用胰岛素应用:46U/h(静注或静滴静注或静滴)直至血糖 直至血糖 降为降为13.9mmol/L,可改可改5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水+胰岛素 胰岛素 （糖糖:胰岛素比为胰岛素比为2:6)直至血糖降为直至血糖降为 11.1mmol/L。纠正电解质平衡及纠正酸中毒， 。纠正电解质平衡及纠正酸中毒， 抗感染及支持疗法。抗感染及支持疗法。二二、救治
13、原则救治原则 10. 妊娠糖尿病酮症酸中毒救治 妊娠糖尿病酮症酸中毒救治 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱:在静滴胰岛素和见尿后应静脉 在静滴胰岛素和见尿后应静脉 补钾补钾。开始补液前血钾升高者补液开始补液前血钾升高者补液5001000ml后 后 给予补钾。无尿或尿量给予补钾。无尿或尿量4.0kPa(30mmHg)。鉴别诊断鉴别诊断 急性心力衰竭主要应与其他原因引起晕厥急性心力衰竭主要应与其他原因引起晕厥、 、 休克和肺水肿相鉴别休克和肺水肿相鉴别。 晕厥时心律晕厥时心律、心率无明显异常心率无明显异常，无引起急 无引起急 性心力衰竭的心脏病基础性心力衰竭的心脏病基础，可排除心源性 可排除心源性 晕
14、厥晕厥。 心源性休克心源性休克时静脉压和时静脉压和左室舒张末压 左室舒张末压 （LVEDP）升高升高。鉴别诊断鉴别诊断 从病史从病史、症状症状、体征体征、胸片等检查及治疗反应 、胸片等检查及治疗反应 方面与支气管哮喘进行鉴别，方面与支气管哮喘进行鉴别，心尖部舒张期奔 心尖部舒张期奔 马律有利于马律有利于心源性哮喘心源性哮喘的诊断的诊断。 根据相应的病史与体征不难与化学或物理因素 根据相应的病史与体征不难与化学或物理因素 引起肺血管通透性改变（引起肺血管通透性改变（感染感染、低蛋白血症、低蛋白血症、 、 过敏过敏、毒气体吸入和放射性肺炎等毒气体吸入和放射性肺炎等）、）、肺间质 肺间质 淋巴引流不
15、畅淋巴引流不畅（肺淋巴组织癌性浸润）、胸腔 肺淋巴组织癌性浸润）、胸腔 负压增高负压增高、支气管引流不畅（支气管引流不畅（液体吸人支气管 液体吸人支气管 等等）引起肺水肿相鉴别。引起肺水肿相鉴别。紧急救治紧急救治 急性左心衰竭肺水肿的抢救原则是迅速改 急性左心衰竭肺水肿的抢救原则是迅速改 善氧合作用善氧合作用（纠正缺氧纠正缺氧），），降低升高的肺 降低升高的肺 毛细血管静水压毛细血管静水压，增加左心室心搏量和消 增加左心室心搏量和消 除孕妇的焦虑除孕妇的焦虑，以及纠治诱因或病因等以及纠治诱因或病因等， ， 以上抢救措施须同时进行以上抢救措施须同时进行。救治流程图救治流程图(一一）体位体位 允许孕妇采取最舒适的体位允许孕妇采取最舒适的体位，可坐位或半 可坐位或半 卧位卧位,双腿下垂双腿下垂，减少静脉回流减少静脉回流，降低呼吸 降低呼吸 做功做功。 (二二）改善氧供改善氧供 减轻心肌缺血减轻心肌缺血，高流量鼻导管吸氧，高流量鼻导管吸氧48L/min， ， 可在湿化瓶中加入可在湿化瓶中加入20%40%乙醇或有机硅消 乙醇或有机硅消 泡剂泡剂。面罩吸氧适用于昏睡孕妇，面罩吸氧适用于昏睡孕妇，神志不清者 神志不清者 可用加压吸氧可用加压吸氧，经上述方法吸氧后无改善应行 经上述方法吸氧后无改善应行
