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1、7.237.23 高铁事故调查报告高铁事故调查报告篇一：事故解析事故解析 京沪线动车 事故回顾 初步分析 无论是雷击铁轨造成故障，还是路段上突然有车停驶，在调度部门的屏幕上， 都应该立刻 出现刺眼的“红光带” ，调度中心可以立刻指挥后车停止运行。显然，这层安全策略没有起作用。接下来，即便是雷击停车，前车司机还可以在第一时间将停车地点及目前概况向调度中心报告，无论是用列车自带的通讯系统或“对讲机” 显然，这层安全策略也没有起作用。 是的，根据目前情况来看，在 D3115 停下来之后，不知是前车人员的责任，还是调度中心的责任，导致后车没有及时收到这一消息。而此时，同样晚点的 D301 次，正在以极
2、高速度向前车驶来。 CTCS-2 列车控制系统，设计之初就是用来做“制动”的。列车在 CTCS-2 下，会被自动监控速度，一但速度过高，造成本车与前车的距离低于“离前车紧急制动的安全距离” ，列车将被自动减速。 按理说，当前车突然停驶后，后车的自动控制系统将自动报警，并立刻停止运行。显然，这层安全策略没有起作用。 国务院事故调查组： “723”动车追尾因温州南站信号设备设计存严重缺陷 根据初步分析，前车 D3115 减速运行后，闭塞信号经由钢轨传送给后续设备，安装在地面的信号灯并应该显示为红灯，但却错误显示为绿灯，调度人员也没有发出预警，引发追尾事故。调查组表示存在设计缺陷的信号设施。 事故信
3、号的还原分析 事故信号错误，初始信号：车站 红区 A 车 红区 绿区 B 车，调度发信号让 A 车进站，正常信号显示是车站 绿区 A 车 红区 绿区 B 车，但信号错误显示为：车站 绿区 A 车 绿区 红区 绿区 B 车，红区过短甚至没有，B 车行驶看到的全是绿区或者短暂遇红区后又突然变成绿区，最终造成追尾。 事故主要 4 方面的问题 根据他们的汇报，这次事故主要是由于温州南站的信号设备在设计上存在严重的缺陷，致使在雷击下红灯变成绿灯显示（错误）造成的，主要的问题有四个方面： 一是电路设备发生故障以后，值班人员没有意识到信号有可能发生错误，说明他们的安全性和责任性不强。 第二这个信号灯是由北京
4、全路通信信号设计研究院设计的，是 XX 年 9 月 28 日投入使用。调查中显示，温州南站对这个设备的使用状况不了解，以至于导致了事故的发生。 三是现场作业控制不利，温州南站没有按照有关的规定进行及时的事故紧急处理。 四是事故中反映出来，上海铁路局的安全管理不到位。 一位有着 30 多年工作经验的行车调度员分析了两点可能性原因: 其一，信号工违章封连致使信号升级。铁路部门的非正常行车办法规定，出现红光带后，第一，要立即报告行车调度员，第二，通知值班站长到场盯控，第三，通知信号工往现场维修。温州南站的值班员（即车站调度员）显然是这么做的，因此， D3115、D301 才在永嘉站停车，没有放行。但
5、之后，温州南站的信号工在赶到现场后，因为担心线路上停车时间过长，而擅自对线路进行了封连。封连之后，调度中心屏幕上的红光带消失，该闭塞分区线路上的红灯亦变为绿灯。其二，路局行车调度的责任。调度的工作时间是 12个小时（一班） ，白班的工作时间是从 8 时到 20 时。20 时交接班时，值班干部必须在场监控。因为交接班时，下班调度员已经处于极度疲劳状态，如果列车运行状况或各种注意事项交代不清，极易引发事故。 其他方面的消息 “723”事故虽然是信号设备产生了问题，但这种问题也是综合性因素导致的，包括雷电的外在因素、信号设备的设计、施工、调试、安装，乃至后期的维护、管理等，多方面的偶然因素综合到一起
6、，才导致了这样严重的错误。业内专家表示，仅仅某一种单一故障，不太可能导致类似安全事故。 “测试时间不够，验证时间不充分，这是目前高铁信号系统建设普遍存在的问题。 ”一位中外合资的通信企业的技术人员告诉记者，通信、信号系统通常是高铁建设的最后一个大项目，其测试时间应该不少于半年，并满载验证至少一个月。 同济大学教授孙章也表示，近年来，国内铁路建设可谓突飞猛进，实现了跨越式的发展，但跨越式发展应该是有基础和条件的。 “基础设施、移动设备（列车） 、控制系统（信号） 、运营管理这 4 个大的子系统，通过联调联试将他们之间的接口很好地协调、衔接，将可能出现的问题乃至隐患通过联调联试加以解决。 ”孙章举
7、例说，比如对设备的检验，即使不能做破坏性试验，也完全可以通过仿真实验，尽可能地模拟各种条件下可能出现的问题，并做好人员的培训，尤其是对新设备使用的培训，为正式的运营提供经验和保障。 事发当日 20 时，上海铁路局调度中心交接班时的情况无从猜测。但根据网上流传的一份调度记录显示，接班调度员刚上岗不久，两列列车即先后开出了永嘉站。 “放 D301 开出永嘉站，是路局行车调度之错误。 ” 网友“猫猫亲亲 610”发表自己的见解，雷并没有击中 D3115，而是 D301 晚点，所以准备让 D301 超车，所以 20 时 19 分给红灯信号，让 D3115 以 120km/h 慢行，但是这时 D3115
8、 却脱轨了，后面车厢留下了，D301 应该在 20时 24 分换轨超过 D3115，本来在这时候 D3115 与 D301 应该在不同轨道上，结果因为 D3115 后车脱轨，所以才发生追尾。 一位当时 D3115 的乘客曾表示， “8 时 30 分之前我们的车厢就停在了事故现场，之后撞击的事件大家都明白了。但是关于第一节车厢脱节，车头只带着第一节车厢到了温州南，到了那里后才发现后面的车没了，之后才返回去，这条消息也是刚听在第一节车厢的亲人的同学知道的。” 铁路员工培训“不到位” 安路生当天在温州召开的会议上还说，电务值班人员没有意识到信号可能错误显示，安全意识敏感性不强；温州南站值班人员对新设
9、备关键部位性能不了解，没能及时有效发现和处置设备问题，暴露出铁路部门对职工的教育培训不到位。 信号的重要性,因信号问题导致的事故 XX 年 12 月 22 日，在地铁上海火车站站附近，上海地铁 1 号线两车侧面冲撞，造成驾驶室受损等后果。事后，调查组最后认定，卡斯柯提供的区段编码电路配线出错，使信号系统错误地向 150 号列车发出 65km/h 的速度码(正确的速度码应该是 20km/h)，导致制动距离不足而发生冲撞。XX 年 1 月 23 日晚上 8 点 48 分，北京开往青岛四方的动车组 D59 次列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，发生重大路外交通事故，造成 18 人死亡，9 人受伤。 19
10、97 年 4 月 29 日，昆明开往郑州的 324 次旅客列车，运行到京广线荣家湾时，与停在该站长沙开往茶岭的 818次旅客列车相撞，造成乘务员和旅客死亡 126 人，重伤 45人，轻伤 185 人，是继杨庄事故以来最大的一次旅客伤亡事故; 1992 年 3 月 21 日，211 次旅客列车在浙赣线五里墩车站冒进、冒出信号，与进站的 1310 次货车发生冲突相撞，造成旅客死亡 15 人，伤 25 人，机车报废 2 台，客货车报废 9 辆，中断行车 35 小时; 1988 年 3 月 24 日，南京开往杭州的 311 次旅客列车，运行到沪杭外环线匡巷车站，由于列车冒进信号，与正要进站的长沙开往上
11、海的 208 次旅客列车发生正面冲突，造成旅客及路内职工死亡 28 人，重伤 20 人，轻伤 79 人，其中日本旅客死亡 27 人，重伤 9 人，轻伤 28 人。机车大破2 辆，中破 1 辆，中断行车 23 小时。该事故是外籍旅客伤亡最多的一次严重事故，日本旅客除教师 1 人外，其余都是 16 岁以下的中学生 转载请注明出处：风之动车组 篇二：动车组事故原因分析及我们如何加强安全保护动车组事故原因分析及我们如何加强安全保护 一、事故原因分析 XX 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的 D301 次列车与杭州站开往福州南站的 D311
12、5 次列车发生动车组列车追尾事故，造成 40 人死亡、172 人受伤，中断行车 32 小时 35 分，直接经济损失万元。 经调查认定， “723”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。具体原因如下： （1）设备缺陷+雷击+信号错误 国务院事故调查组通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明“723”甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：通号集团所属通号设计院在 LKD2T1 型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使研
13、发的 LKD2T1 型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在 LKD2T1 型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管 F2 遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。 雷击也造成 5829AG 轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的 D3115 次列车超速防护系统自动制动，在 5829AG 区段内停车。因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，7 分 40 秒后才转目视行车模式以低于 20 公里小时的速度向温
14、州南站缓慢行驶，未能及时驶出 5829 闭塞分区。 因温州南站列控中心未能采集到前行 D3115 次列车在5829AG 区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829 闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向 D301 次列车发送无车占用码，导致 D301 次列车驶向 D3115 次列车并发生追尾。 （2）通号集团：监督管理缺失 经调查认定，通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号 集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。通号设计院在未全面了解 LKD1T 型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情
15、况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发 LKD2T1 型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。 （3） 铁道部：招投标把关不严 铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对
16、安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在LKD2T1 型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的 LKD2T1 型列控中心设备上道使用。 （4）上海铁路局：应急处置不力 海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为。 同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。 二、如何加强安全保护 （1）设备的安全可靠性 列车的信号、控制、防护系统对列车的安全至关重要，如果运行时除了任何差错，都会导致十分严重的后果，威胁到乘客的人生、财产安全，造成巨大的经济损失。从设备的设计研发
